Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 142

Лечение

Лечение легких форм включает в себя применение растительных седативных средств, витаминных препаратов и психотерапию. Госпитализации не требуется. При среднетяжелых и тяжелых формах лечение проводится в условиях стационара. Показан прием церукала, этаперазина (как противорвотного средства) по 0,04 2–3 раза в день после еды, седативных препаратов. Назначают кокарбоксилазу, коррекцию водно-электролитных нарушений (глюкоза, физиологический раствор, плазма, гемодез), витаминотерапию. Питание должно быть дробным, маленькими порциями, с интервалом 2 ч. При невозможности удерживать пищу в желудке назначают парентеральное введение питательных смесей или питательные клизмы. Хорошим эффектом обладает при токсикозах средней тяжести гипноз. При прогрессировании токсикоза, несмотря на активную терапию (стойкий субфебрилитет, непрекращающаяся рвота, выраженная тахикардия, появление желтухи), показано прерывание беременности.

Невынашивание беременности

Невынашивание беременности – одна из частых проблем, с которой приходится сталкиваться в практической работе семейного врача. Причины невынашивания могут быть самыми разными: ИППП, эндокринные дисфункции (яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза), острые и хронические инфекционные заболевания и интоксикации, половой инфантилизм, аномалии развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, миомы и другие опухоли половой сферы, резус-конфликт крови матери и плода и пр. Физические факторы (ушибы, подъем значительных тяжестей) могут оказывать влияние только при наличии предрасполагающих элементов.

Спонтанный аборт

Спонтанный аборт – самопроизвольное прерывание беременности в течение первых 28 недель. Различают ранний (до 12 недель) и поздний (13–28 недель). Плоды, родившиеся до 28 недель, имеют массу до 1000 г, длину тела менее 35 см и в большинстве случаев оказываются нежизнеспособными.

Патогенез

В течение спонтанного аборта выделяют несколько клинических стадий: аборт угрожающий (угроза прерывания беременности), аборт начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, несостоявшийся аборт.

Угрожающий аборт характеризуется жалобами беременной на несильную боль внизу живота и в поясничной области. Кровянистых выделений нет, величина матки соответствует сроку беременности, однако пальпаторно или на УЗИ определяется гипертонус матки. Это состояние обратимо, и при адекватной терапии беременность пролонгируется и развивается физиологично.

Начавшийся аборт характеризуется усилением болей, появлением скудных мажущих кровянистых выделений из половых путей при наличии выраженного гипертонуса матки. Величина матки соответствует сроку, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. В ряде случаев удается пролонгировать и такую беременность, но прогноз хуже, чем при угрозе.

Аборт в ходу является дальнейшей стадией спонтанного аборта. Плодное яйцо отслаивается от стенки матки и изгоняется через цервикальный канал.

Клиническая картина

Клинически это проявляется схваткообразными болями внизу живота, кровотечением (иногда значительным). Размеры матки зависят от стадии изгнания плодного яйца (соответствуют или несколько меньше положенного при данном сроке беременности). При вагинальном исследовании шейка сглажена или раскрыта, в ее просвете пальпируется губчатая ткань (сгустки крови или плодное яйцо). Сохранять такую беременность невозможно.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца. Клинически проявляется длительным кровотечением. Цервикальный канал приоткрыт, из него выделяются сгустки крови и части плодного яйца, величина матки не соответствует сроку беременности.

Полный аборт чаще всего наблюдается в ранние сроки беременности. При этом матка полностью освобождается от плодного яйца, самопроизвольно сокращается, цервикальный канал закрывается, кровотечение прекращается.

Лечение

Лечение спонтанных абортов зависит от стадии процесса. При условиях возможного сохранения беременности женщину экстренно госпитализируют в отделение патологии беременности, где дальнейшая терапии основана на лечебно-охранительных мероприятиях (строгий постельный режим, полноценный сон, седативные средства, психотерапия), создании благоприятного гормонального фона: прогестерон, спазмолитической терапии: генипрал, дуфастон, но-шпа. При инфантилизме и гипофункции яичников назначают эстрогены и прогестерон одновременно. При гиперандрогенемии назначают преднизолон 10 мг в сутки в течение 10 дней (дексаметозон в соответствующей дозировке). После выписки из стационара беременная должна продолжать прием генипрала до полного исчезновения признаков гипертонуса матки (при развитии тахикардии назначают анаприлин).

В случаях невозможности пролонгировать беременность выполняется инструментальное удаление плодного яйца или его частей. При больших сроках выскабливание проводят только при задержке в полости матки плаценты.

При угрожающем или начавшемся аборте, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью, на шейку матки накладывают двойной П-образный шов или полностью зашивают наружный маточный зев. После операции беременная выписывается из стационара и до родов (при неосложненном течении) наблюдается амбулаторно.

При длительном течении спонтанного аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии и пр.) с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца – инфицированный аборт. Из матки патогенная флора распространяется лимфо– и гематогенным путями по трубам, яичникам, брюшине, околоматочной клетчатке, приводя к развитию различных осложнений вплоть до генерализации инфекции. Поэтому условно выделяют неосложненный лихорадочный выкидыш и септический аборт.

При неосложненном лихорадочном аборте отмечают повышение температуры тела, тахикардию, лейкоцитоз, умеренно выраженную интоксикацию (слабость, головную боль). Матка при пальпации безболезненна, придатки и околоматочная клетчатка не изменены, признаков пельвиоперитонита нет.

Осложненный лихорадочный аборт характеризуется признаками выраженной интоксикации, болями внизу живота, лихорадкой с ознобом, высоким лейкоцитозом и СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, придатки увеличены, определяются симптомы параметрита (реже) и пельвиоперитонита.

При септическом аборте состояние женщины тяжелое. Выражены лихорадка с потрясающим ознобом, бледность, желтушность склер, адинамия, отмечаются токсические поражения паренхиматозных органов. При резком снижении иммунитета развиваются септическая пневмония, перитонит, тромбофлебиты, ОПН.

При неосложненном лихорадочном аборте выполняют выскабливание либо сразу, либо после купирования острого воспаления эндометрия. Во всех остальных случаях сначала купируют воспаление, затем выскабливают, причем предпочтительнее метод вакуум-экстракции. Назначают массивный курс антибиотиков в сочетании с препаратами фторхинолонового ряда, десенсибилизирующие средства, инфузионную дезинтоксикационную терапию. Остатки плодного яйца удаляют сразу только по витальным показаниям (сильное кровотечение).

Несостоявшийся аборт

В ряде случаев плодное яйцо после гибели остается в полости матки. Со временем оно пропитывается кровью, возможно образование кальцинатов. В какой-то момент прекращается рост матки, периодически появляются незначительные мажущие кровянистые выделения и незначительные схваткообразные боли. Нередко состояние расценивается как угроза прерывания, выполняется сохраняющая терапия. Но если провести в этот момент биологические или иммунологические пробы на беременность, результат будет отрицательным. При УЗИ плодное яйцо в матке не визуализируется.

Лечение

Лечение заключается в искусственном удалении плодного яйца. Женщине создается эстрогенный фон (фолликулин или эстрадиола дипропионат по 10 тыс. ЕД 2 раза в день – 3 дня), а затем ей вводят сокращающие средства. После частичного изгнания остатков плодного яйца выполняется выскабливание.

После спонтанного аборта, закончившегося прерыванием беременности, женщина должна применять средства контрацепции в течение 6—12 месяцев. В этот период семейный врач регулярно наблюдает ее, назначая средства реабилитации по примерной схеме: коррекция гормонального фона, профилактика воспалительных заболеваний женской половой сферы (если они есть – их лечение), лечение ИППП одновременно у женщины и ее полового партнера, курсы витаминов и биостимуляторов, лечение ЭГП.

Привычное невынашивание беременности диагностируется у женщины при наличии в анамнезе 2 и более спонтанных абортов. Для определения причины привычного невынашивания женщина должна пройти полное клинико-лабораторное обследование с применением всех современных методов (УЗИ, гистеросальпингография, лапароскопия, определение уровня эстрогенов и прогестерона в различные фазы менструального цикла). Для этих целей семейный врач может направить свою пациентку в Центр планирования семьи, которые открыты в настоящее время во всех областных городах.