Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 103

ряда других веществ, подлежащих удалению из организма.

Повышение объема фильтрации может иметь место:

1) при снижении онкотического давления плазмы крови в результате гипопротеинемии

(белково-калорийное голодание, нефротический синдром, разжижение крови при

увеличенном приеме жидкости и др.);

2) при повышении проницаемости клубочковой мембраны под действием иммунных

комплексов, аутоантител, продуктов ПОЛ, кининов, гистамина;

3) при рефлекторном повышении тонуса отводящей артериолы и (или) расслаблении

приводящей, что имеет место при возбуж-

дении симпатической нервной системы на начальной стадии лихорадки, при

гипертонической болезни и др. Во всех этих случаях повышается гидростатическое и

соответственно фильтрационное давление в клубочковых капиллярах.

Изменение клубочковой фильтрации не всегда сопровождается соответствующим

изменением диуреза, так как окончательный объем мочи зависит в значительной степени

от выраженности процессов реабсорбции жидкости в канальцах.

19.6. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КАНАЛЬЦЕВ

Нарушение процессов реабсорбции, экскреции и секреции в канальцах может

сопровождаться расстройствами водноэлектролитного обмена, кислотно-основного

равновесия, обмена глюкозы и аминокислот, гормонов.

В основе этих нарушений может лежать изолированное повреждение ферментных систем, что имеет место при наследственных и приобретенных тубулопатиях. Кроме того,

причиной нарушения функции канальцев могут быть дистрофические изменения

канальцевого эпителия, структурные изменения в окружающем интерстиции и

расстройства эндокринной регуляции.

Тубулопатии - это заболевания, обусловленные нарушением транспортных функций

эпителия почечных канальцев в связи с отсутствием или качественными

изменениями белков-переносчиков, тех или иных ферментов, рецепторов для

гормонов или дистрофическими процессами в стенке канальцев.

По этиологии различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) тубулопатии.

Вторичные тубулопатии могут развиться под действием лекарственных препаратов

(например, тетрациклина с истекшим сроком годности), при отравлении солями лития, висмута, ртути, свинца, кадмия; при обширных ожогах, гиперпаратиреозе,

злокачественных опухолях различных органов, миеломе, пиелонефрите,

интерстициальном нефрите.

В зависимости от локализации дефекта различают проксимальные и дистальные

тубулопатии.

Проксимальные тубулопатии. Обусловлены нарушением функции проксимальных

канальцев. К этой группе относятся фосфатурия, почечная глюкозурия,

гипераминоацидурия и проксимальный почечный ацидоз.

Фосфатурия. Возникает вследствие нарушения реабсорбции фосфатов; она

сопровождается гипофосфатемией, рахитоподобными изменениями в костях

(гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит). Полагают, что в механизме

развития фосфатурии играют роль отсутствие транспортного белка для фосфатов, а также

недостаток рецепторов для связывания кальцитриола.

Почечная глюкозурия. Реабсорбция глюкозы в кровь происходит в проксимальном

канальце с помощью специального переносчика, который одновременно присоединяет и

глюкозу, и Na+-ионы. Экскреция глюкозы с мочой происходит в том случае, если

количество профильтровавшейся в клубочках глюкозы превышает реабсорбционную

способность канальцев. Почечная глюкозурия характеризуется понижением почечного

порога для глюкозы вследствие уменьшения максимальной способности канальцев ее

реабсорбировать. Почечная глюкозурия может быть самостоятельным заболеванием

наследственной природы или одним из симптомов других тубулопатий, например

синдрома де Тони-Дебре-Фанкони. В отличие от сахарного диабета при почечной глюкозурии

содержание глюкозы в крови нормально или понижено.

Почечная гипераминоацидурия. Обусловлена отсутствием одного или нескольких

транспортных белков-переносчиков, участвующих в реабсорбции аминокислот. Примером

ренальной гипераминоацидурии является цистинурия. Она возникает при изолированном

выпадении специфической транспортной системы, необходимой для реабсорбции

цистина. Заболевание наследуется по аутосомнорецессивному типу. Иногда нарушается

реабсорбция не только цистина, но и лизина, аргинина, орнитина. Цистин плохо

растворим в кислой моче и может выпадать в осадок, из которого образуются цистиновые

камни. Щелочная реакция мочи способствует растворению цистина.

Следует иметь в виду, что наряду с ренальной формой гипераминоацидурии существует

экстраренальная, обусловленная резким повышением содержания аминокислот в крови и

относительной недостаточностью функции канальцевого эпителия.

Дистальные тубулопатии. К ним относится почечный водный диабет, который чаще

является наследственным рецессивным, сцепленным с полом заболеванием. В основе его

развития лежит отсутствие реакции почек на АДГ, что ведет к нарушению реабсорбции

воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

В результате развивается полиурия (до 30 л/сутки), сопровождающаяся полидипсией; почки утрачивают способность к концентрированию мочи, относительная плотность ее не

превышает 1005, т.е. имеется гипостенурия. При этом содержание АДГ в крови

нормально.

Разновидностями дистальных тубулопатий являются также псевдогипоальдостеронизм и

дистальный почечный канальцевый ацидоз.

Наряду с повреждением изолированных транспортных систем существуют тубулопатии, характеризующиеся комбинированным дефектом процессов канальцевой реабсорбции. К их

числу относится синдром де Тони-Дебре-Фанкони, проявляющийся нарушением реабсорбции

глюкозы, различных аминокислот, фосфатов и бикарбонатов.

По этиологии различают наследственную и приобретенную формы этого синдрома.

Основные клинические проявления - метаболический ацидоз, глюкозурия,

рахитоподобные изменения в костях, остеопороз; при наследственной форме - задержка

роста и развития.

19.7. РОЛЬ ПОЧЕК В РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА ЭЛЕКТРОЛИТОВ И ЕГО

НАРУШЕНИЯХ

Обмен натрия. Контроль за выведением натрия осуществляют в основном почки. В

норме в почечных клубочках фильтруется 550-600 г натрия за сутки, а выделяется с мочой

только 3-6 г. Поступивший в клубочковый фильтрат натрий последовательно

реабсорбируется во всех отделах почечных канальцев. Около 65% профильтровавшегося

натрия реабсорбируется в проксимальном извитом канальце, а остальное количество - в

толстом восходящем фрагменте петли Генле, дистальном извитом канальце и

собирательной трубочке. Основное количество натрия поступает в клетки канальцевого

эпителия за счет Na+-Н+-обмена.

К факторам, стимулирующим задержку натрия почками, относится уменьшение

эффективного объема крови, что отмечается при сердечной недостаточности, циррозе

печени, нефротическом синдроме и обезвоживании. Экскреция натрия снижается также

при остром гломерулонефрите. Этот эффект осуществляется главным образом за счет

стимуляции РААС и повышенной секреции

альдостерона, который способствует раскрытию натриевых каналов в собирательных

трубочках. Кроме альдостерона, реабсорбцию Na+ увеличивают глюкокортикоиды,

эстрогены, соматотропный гормон (СТГ), инсулин.

Повышение экскреции натрия с мочой происходит под действием предсердного

натрийуретического фактора, прогестерона, паратгормона и глюкагона. К внутрипочечным

факторам, усиливающим натрийурез и диурез, относятся кинины, образующиеся в клетках

дистальных канальцев, и простагландины Е, основным местом синтеза которых является мозговое

вещество почек.

В регуляции реабсорбции натрия в проксимальных канальцах играет роль также величина

онкотического и гидростатического давления в околоканальцевых капиллярах. При

повышении онкотического давления поступление в капилляры интерстициальной

жидкости и растворенного в ней натрия возрастает, при увеличении гидростатического

давления и (или) понижении онкотического отмечается явление обратного порядка.

Установлено, что даже значительные изменения фильтрационной функции клубочков, как

правило, не нарушают обмена натрия в организме. Это объясняется наличием феномена

клубочково-канальцевого баланса. Суть его состоит в том, что изменению скорости

клубочковой фильтрации всегда сопутствует однонаправленное изменение реабсорбции