Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 102

воды, и поэтому содержимое канальца остается изотоничным плазме. Особенностью

функционирования проксимального канальца является то, что

Рис. 19-1.

Реабсорбция и секреция электролитов и неэлектролитов в нефроне: 1 - клубочек; 2 -

проксимальный извитой каналец; 3 - проксимальный прямой каналец; 4 - тонкое

нисходящее колено петли Генле; 5 - изгиб петли Генле; 6 - толстое восходящее колено

петли Генле; 7 - дистальный извитой каналец; 8 - связующий отдел; 9 - собирательная

трубка наружного мозгового вещества; 10 - собирательная трубка внутреннего мозгового

вещества почки; 11 - Беллини проток. Стрелка, обращенная из просвета канальца, -

реабсорбция вещества, в просвет канальца - секреция (по Е.М. Тарееву)

происходящая в нем реабсорбция пропорциональна клубочковой фильтрации: процент

реабсорбции остается постоянным при любых изменениях скорости клубочковой

фильтрации, в особенности это касается Na+ и воды. В тонком нисходящем фрагменте

петли Генле происходит реабсорбция воды и мочевой кислоты. Толстый восходящий

фрагмент петли совершенно непроницаем для воды, но здесь осуществляется активная

реабсорбция электролитов (Na+, К+, Mg2+, Cl-).

Процессы реабсорбции продолжаются в дистальном канальце и собирательной трубочке.

Здесь всасываются Na+, Cl-, Са2+, Н2О и мочевина. Особенностью функционирования этих

отделов является то, что здесь процессы реабсорбции и секреции регулируются

различными гормонами и зависят от потребностей организма. Такой вид всасывания

называется факультативным в отличие от облигатного типа реабсорбции в проксимальном

отделе нефрона.

Наряду с реабсорбцией в канальцах осуществляются процессы секреции, т.е. активного

выделения ряда веществ в канальцевую жидкость, при этом одни из выделяемых веществ

образуются в самом почечном эпителии (Н+ и NH3), а другие извлекаются эпителием из

внеклеточной жидкости с помощью специфических транспортных систем. В

проксимальном отделе нефрона секретируются в канальцевую жидкость Н+, NH3,

щавелевая, мочевая и желчные кислоты, адреналин, ацетилхолин, гистамин, серотонин, тиамин, а

также диодраст, парааминогиппуровая кислота, различные лекарственные вещества: пенициллин, индометацин, атропин, морфин, хинин, салициловая кислота, фуросемид и др.

В дистальном отделе канальцев происходит секреция ионов Н+, К+, аммиака.

Одной из важных особенностей функционирования почек является их способность к

разведению и концентрированию мочи в зависимости от потребностей организма.

Процессы разведения и концентрирования совершаются при участии петли Генле,

собирательных трубочек, интерстиция и сосудов мозгового слоя почек в присутствии

антидиуретического гормона (АДГ). Объем и плотность мочи у здорового человека могут

колебаться в широких пределах в зависимости от количества поступившей в организм

жидкости. Способность почек к концентрированию и разведению мочи устанавливается

путем проведения пробы Зимницкого, а также проб с сухоядением и водной нагрузкой.

19.2. ПОКАЗАТЕЛИ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В НОРМЕ

Суточный объем мочи при обычной водной нагрузке равен 0,8-1,5 л. Относительная

плотность ее колеблется в зависимости от объема поступившей в организм жидкости в

пределах от 1002 до 1035. Реакция мочи кислая, рН колеблется от 5,0 до 7,0. В составе

мочи могут присутствовать единичные эритроциты и лейкоциты, клетки плоского

эпителия, иногда гиалиновые цилиндры, кристаллы солей.

19.3. НЕЭКСКРЕТОРНЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Почки играют важную роль в регуляции системного кровяного давления, эритропоэза, в

катаболизме гормонов и других биологически активных веществ.

Общеизвестно, что в юкстагломерулярном аппарате почек образуется ренин, являющийся

пусковым звеном ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), которая играет

важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса.

В почках образуется гормон эритропоэтин, который регулирует процессы

дифференцировки, размножения и созревания клеток, участвующих в эритропоэзе.

В первичную мочу поступают из плазмы крови различные пептиды и полипептиды, в том

числе гормоны полипептидной природы, такие, как гастрин, инсулин, глюкагон,

вазопрессин, аденокортикотропный гормон (АКТГ), паратгормон, пролактин, а также

ангиотензин-II и брадикинин. В щеточной кайме эпителия проксимальных канальцев

имеются пептидазы, которые расщепляют поступившие в первичную мочу пептиды и

полипептиды до аминокислот. При почечной недостаточности удаление этих веществ

почками снижается, а содержание их в плазме крови возрастает, что сопровождается

различными эндокринными расстройствами. В проксимальных канальцах синтезируется

активная форма витамина D - 1,25 (ОН)2 D3 (кальцитриол), которая необходима для

транспорта кальция через стенку кишечника и эпителий канальцев.

19.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА

Работа почек, связанная с процессами реабсорбции и секреции, требует большой затраты

энергии, так как в значительной степени осуществляется с участием Na+, К+-АТФазы, активность которой обеспечивается присутствием в эпителии почечных канальцев

большого количества АТФ в качестве источника энергии. В ряде случаев потребление О2

в ткани почек идет более интенсивно, чем в миокарде. Доставка в почки требующегося

количества О2 и источников энергии, а также огромный объем клубочковой фильтрации

могут осуществляться лишь при обильном кровоснабжении. Через почки взрослого

человека проходит 1,1-1,2 л крови в минуту (около 20-25% минутного объема сердца).

Наибольший объем притекающей к почкам крови приходится на корковое вещество, где

находятся клубочки и проксимальные канальцы.

Объем почечного кровотока является важным показателем, позволяющим оценить

функциональные способности почек. Он рассчитывается на основании величины

почечного плазмотока и показателя гематокрита по формуле:

ПК = ПП/(1-Ht),

где ПК - объем почечного кровотока (мл/мин); ПП - величина почечного плазмотока

(мл/мин); Ht - показатель гематокрита.

Для определения почечного плазмотока устанавливается клиренс веществ, которые

полностью извлекаются из крови клетками проксимальных канальцев и секретируются в

мочу за один пассаж крови через почки. С этой целью обычно применяется

парааминогиппуровая кислота. Снижение почечного кровотока происходит при

уменьшении объема циркулирующей крови, гипотонии, атеросклерозе, тромбозе и

эмболии почечных сосудов, уменьшении массы почечной ткани.

19.5. НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

Нарушение фильтрации может выражаться в ее уменьшении или увеличении независимо от

объема поступившей в организм жидкости.

К уменьшению объема фильтрации могут привести как почечные, так и внепочечные

факторы. К почечным причинам снижения фильтрации относятся:

• уменьшение числа функционирующих клубочков вследствие замещения их фиброзной

тканью, деструктивных процессов в почках;

• снижение проницаемости фильтрующей мембраны в связи с прорастанием

соединительной тканью, осаждением на ней иммунных комплексов, аутоантител;

• склеротические изменения в приносящих артериолах и междолевых сосудах;

• увеличение давления в полости капсулы Боумена по причине повышения

внутрипочечного давления при отеке интерстиция или нарушения проходимости

канальцев и мочевыводящих путей.

Внепочечными причинами уменьшения фильтрации могут быть:

1) снижение системного кровяного давления в связи с сердечной или сосудистой

недостаточностью, кровопотерей, обезвоживанием; при падении систолического

артериального давления ниже 50 мм рт.ст. фильтрация прекращается полностью;

2) повышение онкотического давления плазмы крови в результате увеличения

концентрации белков, что может произойти при повышенном их синтезе (например, при

миеломной болезни), введении белковых препаратов или сгущении крови.

Критическое уменьшение объема клубочковой фильтрации может произойти внезапно

(например, при острой почечной недостаточности) или явиться результатом длительно

развивающейся болезни, приводящей к гибели клубочков. Такое состояние сопровождается

снижением выделительной функции почек и не может быть полностью компенсировано

изменением функции канальцев. Следствием резкого снижения клубочковой фильтрации

являются нарушение экскреторной функции почек, накопление в крови азотистых метаболитов и

ряда других веществ, подлежащих удалению из организма.