Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 196

Лечение

1. Соблюдать принципы щадящей техники оперативного вмешательства; инфильтрация корня брыжейки тонкой кишки раствором новокаина.

2. Опорожнение желудка зондом.

3. Паранефральная новокаиновая блокада.

4. Введение антихолинергических препаратов (атропин подкожно, внутримышечно).

5. Введение газоотводной трубки, клизмы с гипертоническим раствором.

6. Электростимуляция кишечника.

Выраженность пареза тонкой кишки и наличие в брюшной полости выпота является показанием к релапаратомии.

Обтурационная непроходимость кишечника

Обтурационная непроходимость кишечника возникает при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из просвета кишки, рубцовыми сужениями, желчными конкрементами, перфорировавшими стенку желчного пузыря и кишки, копролитами.

Странгуляционная непроходимость

Странгуляционная непроходимость сопровождается нарушением кровообращения в сосудах брыжейки и возникает в результате заворота кишечной петли вокруг оси, образования узла между петлями кишок, ущемления кишечных петель и их брыжеечных сосудов в грыжевых воротах. Ведущее место занимает выраженный болевой синдром.

Наблюдаются выраженные нарушения гемостаза. Этому способствует быстрое развитие некроза кишки и эндотоксикоза.

Смешанная, или сочетанная механическая непроходимость

К смешанной, или сочетанной механической непроходимости относят инвагинацию – внедрение одной кишки в другую.

Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость – общее заболевание, приводящее к глубоким расстройствам функции всех органов и систем. При этом прогрессирует процесс самоотравления.

В организме происходят значительные биохимические сдвиги, нарушаются все виды обмена: белковый, углеводный, минеральный, водно-электролитный баланс, кислотно-щелочное состояние.

При острой кишечной непроходимости нарушаются все функции кишечника. При всех видах непроходимости изменения в кишке зависят от состояния кровообращения. Наступает растяжение кишечника. Венозный и артериальный застой приводит к развитию отека кишечной стенки, усугубляет расстройства гемодинамики. Гипоксия приводит к кровоизлиянию и ишемическому некрозу (до серозного слоя кишки), к развитию перфорации кишечной стенки.

У 12–14 % больных с кишечной непроходимостью ее причиной является каловый завал, причинами которого служат атония кишечника, застой каловых масс, запоры, мегасигмы или долихомегасигмы.

Непроходимость от закупорки желчным камнем наблюдается в подвздошной кишке. Желчнокаменная непроходимость встречается чаще у женщин. Желчные камни попадают в просвет кишечника при деструктивном холецистите через образовавшееся соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

Заворот кишечника

Заворот кишечника – одна из наиболее тяжелых форм странгуляционной кишечной непроходимости.

Частота ее составляет 2–2,5 %, а летальность – 25–50 %.

В силу ряда причин (усиление перистальтики при фиксированном отделе кишечника) может развиться поворот отдела, а иногда всего тонкого кишечника вокруг оси на 90, 180 и 270°.

Чаще всего возникает заворот тонкой кишки, на втором месте – сигмовидная кишка. Среди условий для развития заворота большое значение имеет длинная кишка (долихосигма).

Клиническая картина

Клиника отличается тяжестью и зависит от количества завернувшихся петель. Наблюдаются острые внезапные боли, многократная рвота, задержка стула и газов. Живот в первое время остается мягким, равномерно болезненным.

Симптом Тевенара – резкая болезненность на 2 см выше пупка по средней линии. Затем нарастают признаки перитонита. Перистальтика не выслушивается, положительные симптомы раздражения брюшины.

Несмотря на быстрое поступление больных в стационар, в некоторых случаях уже наблюдается некроз завернувшейся петли. Развивающаяся интоксикация быстро приводит к тяжелому состоянию.

Узлообразование составляет 3–4 % от всех видов механической непроходимости (летальность до 40 %). В процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника. Наиболее часто это сигмовидная и тонкая кишка. При этом одна кишка закручивается вокруг другой кишки, ущемляя ее. В результате наступает нарушение кровообращения в обеих петлях. Во время операции очень трудно определить, где начало и конец и какие отделы кишки составляют узел.

Чаще узлообразование встречается у мужчин. Предрасполагающей причиной является большая подвижность кишечных петель.

Заболевание начинается с сильных внезапных болей в животе, приводящих к коллапсу.

Спаечная кишечная непроходимость

Спаечная кишечная непроходимость – один из наиболее частых видов непроходимости.

В большинстве случаев в ней сочетаются обтурационный и странгуляционный компоненты, поскольку в конгломератах встречаются и обтурация кишки за счет перегибов, «двустволок», сдавления просвета спаечными тяжами, и странгуляция за счет вовлечения в процесс брыжейки кишки и сдавления ее сосудов.

Инвагинация

Инвагинация у взрослых встречается довольно редко (от 1 до 10 %). В основе ее лежит нарушение перистальтики отдельных сегментов кишечника, и в этих условиях происходит внедрение одного сегмента кишечника в другой.

Этиология и патогенез

Причиной инвагинации могут быть воспалительные изменения в кишке, червеобразном отростке, брыжейке кишки, рубцы, опухоли. При внедрении одной кишки в другую внедренная кишка вызывает сужение просвета, особенно после присоединения воспалительного отека. Одновременно в ней наступает нарушение кровообращения вследствие ущемления брыжейки вместе с инвагинатом.

Выделяют тонкокишечную, подвздошно-ободочную, слепо-ободочную и толстокишечную инвагинацию. Наиболее часто встречается слепо-ободочная (45–60 %).

Клиническая картина

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются схваткообразные боли (появляются в момент возникновения перистальтической волны).

Резкое шокоподобное начало болевого синдрома характерно для странгуляционной непроходимости и, напротив, медленное, постепенное развитие – для обтурации кишечника.

Рвота. Вначале она носит рефлекторный характер, но по мере развития непроходимости становится следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

В этот период рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого («каловая рвота»). Задержка стула и газов, усиленная перистальтика.

Указанные симптомы наблюдаются при всех видах механической кишечной непроходимости, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших от начала заболевания.

Развитие высокой тонкокишечной непроходимости на ранних этапах сопровождается бурной функциональной реакцией. Возникает мучительная обильная рвота, не приносящая облегчения, постепенное увеличение объема рвотных масс. В них отмечается примесь желчи, содержимого проксимальных отделов кишки, много слизи.

Далее рвотные массы приобретают застойный характер. Наблюдается усиление перистальтики.

При высокой непроходимости появляются признаки гипо-гидратации: заостряются черты лица, снижается тургор кожи, возникают сухость слизистой оболочки, жажда.

При низкой тонкокишечной непроходимости на первый план выступает болевой синдром, характер и интенсивность его зависят от формы непроходимости (странгуляция, инвагинация). Рвота носит рефлекторный характер, бывает однократной. Ведущую роль приобретает прогрессирующий эндотоксикоз.

Общее состояние при непроходимости кишечника тяжелое. Поведение беспокойное. Выраженная тахикардия, гипотония.

Наблюдается вздутие живота, асимметрия его. Симметричное вздутие может говорить о динамической природе непроходимости или о перитоните. В ряде случаев может прослеживаться видимая на глаз перистальтика кишечника.

При сотрясении брюшной стенки, создаваемом резким точкообразным давлением на нее пальцев, в переполненной жидкостью и газом кишечной петле определяется шум плеска (симптом Склярова).

При перкуссии над растянутыми петлями определяется тимпанит, в отдельных частях живота – скопление жидкости.

При пальпации брюшная стенка не напряжена, наибольшая болезненность отмечается в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Может определяться фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки (симптом Валя).

Перистальтика в первые часы заболевания усилена, может быть слышна на расстоянии. При аускультации можно определить урчание, бульканье, симптом падающей капли. По мере прогрессирования процесса перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»).

При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).