Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 195

Клиническая картина

Для послеоперационных грыж малых и средних размеров с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало заболевания. Боль локализована в области грыжевого выпячивания, в остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Характерны тошнота, рвота и отсутствие стула. Невправимость и резкая пальпаторная болезненность грыжевого выпячивания являются постоянными симптомами. В случаях поздней обращаемости больного заболевание протекает с нарастанием явлений шока и интоксикации, обусловленных непроходимостью и перитонитом.

Ущемление гигантской послеоперационной грыжи протекает чаще по типу калового. Характерно отсутствие бурного начала, боли нарастают постепенно, появление симптома частичной вправимости.

Лечение

Тактика хирурга при данном виде грыж такая же, как и при ущемленных паховых и бедренных.

После кратковременной (1–2 ч) предоперационной подготовки показана операция. При ущемлении гигантских послеоперационных грыж тактика хирурга отличается, это связано с опасностью экстренной операции у неподготовленного больного. Одномоментное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость с ушиванием дефекта приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, к нарушению моторики кишечника, поднятию диафрагмы, смещению органов грудной клетки. Нарушаются сердечная деятельность и дыхание.

При обширных ущемленных вентральных грыжах в условиях непроходимости кишечника и перитонита необходима в течение 1–2 ч предоперационная, дезинтоксикационная, коррегирующая терапия.

При отсутствии перитонита следует включить мероприятия, имеющие целью ликвидировать ущемление (паранефральная блокада, спазмолитики, клизмы). Эффективностью мероприятий является исчезновение болей и рвоты, уменьшение напряжения выпячивания или его самостоятельное вправление.

Существуют различные точки зрения относительно пластики при этих грыжах. Описаны хорошие результаты применения трансплантатов твердой мозговой оболочки, которая невосприимчива к инфекции. Придается значение аллопластическим материалам при этих операциях.

Крайне опасны пристеночные ущемления грыжи.

Ущемляется только часть кишечной стенки, противоположной брыжеечному краю. При этом образуется пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Чаще всего пристеночно ущемляются петли тонкой кишки при бедренных грыжах. Летальность при таких грыжах велика вследствие поздней госпитализации и запоздалой операции.

К редким видам ущемленных грыж относится ретроградное ущемление (обратное). Отличается от обычного тем, что наибольшие изменения возникают в кишечной петле, которая находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Такое ущемление возникает при сдавлении в грыжевом мешке участка брыжейки с сосудами, снабжающими кишечную петлю, находящуюся в брюшной полости, а не в грыжевом мешке.

Особенности лечения паховых грыж у детей

Паховые грыжи у детей раннего возраста являются врожденными. Приобретенные встречаются редко, у мальчиков старше 10 лет. Оптимальным сроком оперативного лечения является возраст ребенка 6–8 месяцев. Относительными противопоказаниями к операции являются экссудативный диатез, несоответствие массы и возраста, недавно перенесенные инфекционные заболевания. Операция производится под общим обезболиванием. Применяют различные способы операций – от простых до реконструктивных. У детей до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между необлитерированным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью. Пластику передней стенки пахового канала не производят.

Послеоперационный период

Послеоперационный период у больных после грыжесечения индивидуален. Тяжесть его течения зависит от объема и травматичности оперативного вмешательства. При неосложненных грыжах (паховых, бедренных, пупочных) послеоперационный период протекает легко. Помимо обезболивающих средств и ухода за раной, какого-либо лечения не проводят. Со 2-го дня после операции больной принимает жидкую пищу, на 3—4-е сутки начинает ходить. Ранняя двигательная активность является профилактической мерой возникновения осложнений (тромбоэмболия, пневмония).

Более тяжело протекает послеоперационный период с вентральными грыжами (развитие легочно-сердечной недостаточности). Важным мероприятием является двигательная активность, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, профилактика осложнений со стороны послеоперационной раны.

Ранняя плановая операция является самой эффективной мерой профилактики ущемленных грыж. Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендован только тем, у кого операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. Консервативное лечение, т. е. попытку ликвидировать ущемление без операции, можно предпринять только при абсолютных противопоказаниях к операции (свежий инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность).

Кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость считается одним из наиболее грозных патологических состояний в неотложной хирургии.

Непроходимость кишечника (дословный перевод: ileus – заворот кишки, закупорка кишки) – заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту. Эта патология встречается в 3,5 % случаев от всех больных хирургических стационаров, в которых оказывают экстренную хирургическую помощь. Кишечная непроходимость относится к тяжелой хирургической патологии, летальность при ней достигает 18–20 %. Число больных с непроходимостью кишечника ежегодно возрастает за счет спаечной и опухолевой форм.

Клиническая картина

С учетом фактора времени О. С. Кочнев (1984 г.) выделяет в клиническом течении непроходимости кишечника три фазы: «илеусного крика», интоксикации и перитонита.

Начальные проявления кишечной непроходимости связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Эта стадия характеризуется симптомокомплексом, отражающим острое нарушение нормального кишечного пассажа.

Вторая стадия – это глубокие патологические изменения, возникающие в организме в результате декомпенсированного нарушения моторной функции кишечника. Это стадия нарушения внутристеночной гемоциркуляции.

Третья стадия связана с развитием перитонита.

Классификация

I. По морфофункциональной природе:

1) динамическая кишечная непроходимость:

а) паралитическая;

б) спастическая;

2) механическая кишечная непроходимость:

а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление);

б) обтурационная (опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, безоаром);

в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

II. По уровню обструкции:

1) тонкокишечная непроходимость:

а) высокая;

б) низкая;

2) толстокишечная непроходимость.

Предрасполагающие факторы:

1) спайки брюшной полости;

2) опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства;

3) врожденные предрасполагающие факторы в процессе эмбриогенеза и развития внутренних органов;

4) резкое увеличение двигательной активности кишечника, обусловленное повышенной пищевой нагрузкой (после периода голодания);

5) острый энтероколит;

6) медикаментозная стимуляция кишечника;

7) внезапное повышение внутрибрюшного давления при физической нагрузке.

Динамическая и паралитическая непроходимость кишечника

Динамическая и паралитическая непроходимость кишечника характеризуется стойким спазмом или чаще парезом кишечника. Главное место принадлежит угнетению моторной функции вплоть до паралича кишечника. Он захватывает все отделы желудочно-кишечного тракта: желудок, тонкую и толстую кишку.

Этиология

Причины:

1) острые и хронические заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства;

2) травма и гематомы забрюшинных отделов, брыжейки тонкой или ободочной кишки;

3) повреждения центральных и периферических нервных образований;

4) послеоперационный парез.

Клиническая картина

Кардинальным признаком динамической острой кишечной непроходимости является прогрессирующее вздутие живота. Боль в животе постоянная, разлитого характера, перистальтика кишечника отсутствует, полная задержка стула и газов.

Особое место в распознавании кишечной непроходимости принадлежит рентгенологическому исследованию живота, при котором определяется пневматоз тонкой и толстой кишки с равномерным распределением газа во всех отделах кишечника. Газ в кишечнике превалирует над жидкостью, выраженные чаши Клойбера отсутствуют. Проводится рентгеноконтрастное исследование кишечника с бариевой взвесью.

Лечение