Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 139

Системная красная волчанка встречается у 1 женщины из 1500 беременных. В 20 % случаев беременность заканчивается спонтанным абортом, в 8 % – мертворождением, у 45 % женщин беременность осложняется гестозом 2-й половины, послеродовыми кровотечениями. Отмечается высокий уровень перинатальной смертности (СКВ не передается ребенку, но нередко у новорожденных от матерей с СКВ отмечается полная атриовентрикулярная блокада).

Беременность, аборты и роды могут спровоцировать начало СКВ. В период беременности заболевание обычно возникает в первой ее половине, после абортов или родов – в течение

8 недель. Развиваются лихорадка, артралгии, протеинурия, специфическая эритема. Если СКВ уже была до беременности, аборт на сроке до 8 недель не вызывает обострений.

Абсолютными противопоказаниями к пролонгированию беременности являются острое течение болезни и выраженный люпус-нефрит с гипертензией. Для всех других женщин, страдающих СКВ, вопрос о возможности и прогнозе беременности должен решаться индивидуально. При сохранении беременности на всем ее протяжении необходим прием преднизолона в дозах 5—15 мг в сутки ежедневно. В родах доза должна быть удвоена. При обострении процесса доза преднизолона должна составлять 20–40 мг в сутки. Показаны курантил и гепарин в небольших дозах с 20 недель (за 2 недели до родов их необходимо отменить). Женщине можно рекомендовать прием щелочных минеральных вод, рекомендована профилактика невынашивания (спазмолитики, витамин Е), курсы витаминов В и С каждые 2 месяца.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) и беременность взаимно негативно влияют на течение друг друга. При развитии беременности резко ускоряется переход в терминальную стадию склеродермии – хроническую почечную недостаточность. Смерть женщины наступает вскоре после родов – в 80 % случаев. У 30 % женщин течение склеродермии значительно утяжеляется, но у 20 % беременность может привести к стабилизации и даже улучшению состояния.

Если беременность наступила на фоне обострения, ее необходимо прервать. Обострение наступает, как правило, после родов и абортов и характеризуется проявлениями почечно-печеночной и сердечно-легочной недостаточности. Среди детей матерей, страдающих системной склеродермией, высокий уровень перинатальной смертности. В период беременности необходимо назначение преднизолона в дозе 20 мг в сутки в течение 1,5 месяца с последующим снижением дозы до 5—10 мг в сутки. Показаны витамины группы В, С, А и Е. Можно назначать лидазу внутримышечно, внутрикожно или путем электрофореза. Обязательны строгое соблюдение режима, диета, лечебная физкультура, мелкая ручная работа.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит при любой его форме не является абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности. Обычно период гестации и роды протекают благополучно. Ревматоидный артрит встречается у 1,6 % всех беременных. Нередко во время беременности наступает длительная ремиссия, однако после родов она может смениться бурным обострением.

Относительным противопоказанием к пролонгированию беременности могут быть системные проявления ревматоидного артрита при наличии выраженных симптомов декомпенсации со стороны внутренних органов. Кроме того, противопоказанием может быть и суставная форма с высокой степенью активности, требующая лечения препаратами базисной терапии, противопоказанными при беременности.

В первые 3–6 недель наступившей беременности следует свести к минимуму всю фармакотерапию. После 6 недель можно вновь использовать НПВС (аспирин, ибупрофен) и глюко-кортикоиды в дозе 15–20 мг в сутки с последующим постепенным снижением дозы до 5–7 мг в сутки или полной отменой. Базисные средства при беременности абсолютно противопоказаны, поэтому при суставной форме лучше использовать местную кортикостероидную терапию (гидрокортизон, кенолаг, кенакорт), с учетом противопоказаний к ней – деструктивной стадии артрита.

В диете следует ограничить количество животных жиров (не более 25 % от всего рациона жиров). Отмечаемые нарушения метаболизма железа, серы, селена следует корректировать соответствующими продуктами или пищевыми добавками. Показан следующий фитосбор: равные доли плодов шиповника, листьев брусники и черной смородины заваривать и пить как чай по 0,5 стакана 4 раза в день после еды.

При беременности можно назначать парафиновые аппликации на кисти, стопы, электрофорез с хлористым кальцием и салициловым натрием, лечебную физкультуру. Женщина должна разрабатывать мелкие суставы кисти с помощью различных механических приспособлений. Показаны динамические нагрузки, полное дыхание, расслабление отдельных мышечных групп и всего тела. С успехом используется психотерапия.

Болезни органов дыхания и беременность

XHЗЛ не препятствуют развитию беременности, однако приводят к хронической внутриутробной гипоксии плода. Наиболее частым является сочетание хронического бронхита и беременности. Тактика семейного врача заключается в адекватном лечении обострений и их профилактики.

Хронический бронхит

Хронический бронхит (согласно критериям ВОЗ) имеет место при наличии кашля с мокротой в течение не менее 3 месяцев на протяжении 2 лет. Хронический бронхит без проявлений обструктивного синдрома протекает благоприятно, не являясь противопоказанием к пролонгированию беременности. При явлениях обструкции возможность и прогноз беременности зависят от наличия или отсутствия дыхательной недостаточности. Беременность считается допустимой при дыхательной недостаточности I степени, хотя протекает она тяжело. В большинстве случаев присоединяется гестоз второй половины беременности, одышка развивается даже при небольшой физической нагрузке.

Дыхательная недостаточность II–III степени – показания к прерыванию беременности. Абсолютным показанием к прерыванию является легочное сердце, поскольку беременность приводит к очень быстрой декомпенсации процесса.

Профилактика обострений заключается в назначении пациентке иммуномодуляторов (нуклеинат натрия – 1,5 г в сутки, рибомунил курсами по схеме, эхинацея), а также постоянном применении средств лечебной физкультуры – дыхательной гимнастики. Помимо этого, беременным назначают витамины группы В, С, Е, отвар плодов шиповника.

Лечение обострений необструктивного хронического бронхита в период беременности можно проводить амбулаторно, с использованием антибиотиков пенициллинового или цефало-споринового (с 20 недель) ряда, муколитиков, отхаркивающих и десенсибилизирующих средств. Лечение обострений хронического обструктивного бронхита должно осуществляться только в условиях стационара. На всем протяжении беременности необходимо проводить профилактику фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.

Нередко врачу приходится сталкиваться с возникновением у беременной пациентки острого воспалительного заболевания бронхолегочной системы. Острый бронхит у беременных по этиологии, патогенезу и клинике ничем не отличается от бронхита у небеременных. Отмечаются повышение температуры, умеренно выраженные признаки интоксикации, сухой, а затем и влажный кашель. Аускультативно в легких определяются сухие рассеянные хрипы на фоне жесткого дыхания.

При развитии заболевания в I триместре в лечении лучше воздерживаться от назначения антибиотиков, особенно если началом послужила ОРВИ. С первых дней назначают муколитики (бромгексин – до 5 таблеток в сутки), препараты йода, фитотерапию до смены характера мокроты с гнойного на слизистый. Если в клинике доминирует отчетливый бронхоспазм, можно использовать эуфиллин по 0,15 г 3 раза в день в течение 7 дней. Показаны десенсибилизирующие средства, препараты кальция, витамины (особенно С).

В качестве местного лечения применяют различные ингаляции (масляные, травяные). Антибиотики назначают при длительной (свыше 3 дней) фебрильной температуре, наличии хронических очагов инфекции, тяжелой сопутствующей патологии. В I триместре используют только препараты пенициллинового ряда, со II триместра можно назначать макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны.

Острая пневмония

Острая пневмония при беременности требует обязательной госпитализации женщины в терапевтический стационар. При выявлении на фоне ОРВИ локального участка мелкопузырчатых хрипов и притупления перкуторного звука или появлении на фоне фебрильной температуры признаков дыхательной недостаточности женщину следует немедленно доставить в стационар. Сразу же нужно назначить антибиотики: при легком течении – пенициллинового ряда, при тяжелом – обязательно добавляют полусинтетические макролиды (сумамед) или фторхинолоны, или аминогликозиды, поскольку при тяжелой пневмонии вопрос о сохранении плода не стоит. Если пневмония возникает в последние недели беременности, желательно отодвинуть роды, чтобы к этому моменту не было температуры, дыхательной недостаточности и завершился курс антибактериальной терапии.