Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 138

Лечение

При наличии у пациентки хронического гломерулонефрита семейный врач обязан предупредить ее и родственников о последствиях беременности. При решении женщины сохранить ребенка следует приложить максимум усилий, чтобы не допустить развития в гестационном периоде банальных ОРВИ (провоцируют обострения). При наличии почечной гипертензии ее следует купировать допегитом в индивидуально подобранной дозировке, эстуликом (0,04 1–3 раза в сутки) или цинтом (0,01 1 раз в сутки) и не допускать повышения диастолического давления выше 90 мм рт. ст. При отсутствии активности при нефротическом варианте показаны антиагреганты в минимальных дозах, однако их прием следует прекратить за 2 недели до родов во избежание послеродовых кровотечений.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь не является противопоказанием для развития беременности. Однако необходимо выяснить природу уролитиаза (мочекислый, оксалатно-кальциевый, фосфатный дисметаболизм) и диетой достичь коррекции состояния и стабилизации процесса. При мочекислом диатезе следует исключать продукты, содержащие пуриновые основания, при оксалатно-кальциевом – листовые овощи и прочие источники оксалатов, при фосфатном – кислые фрукты и яблоки (с заменой их на клюкву и лимон).

Врожденные аномалии развития почек (в том числе и поликистоз) при сохраненной функции почек не являются противопоказанием к пролонгированию беременности, однако после родов за такими пациентками нужно внимательно наблюдать и тщательно обследовать для исключения нарушения почечной функции.

Заболевания печени и беременность

При хронических гепатитах и циррозах печени нередко развивается бесплодие, связанное с нарушением инактивации в печени эстрогенов. Если беременность все же наступает, то протекает неблагоприятно, часто приводит к спонтанным абортам, недонашиванию, мертворождениям, высокому уровню материнской и перинатальной смертности. У 20 % женщин беременность влияет на активацию хронического гепатита с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Если это происходит на ранних сроках, беременность не пролонгируют. Напротив, если обострение возникло после 20 недель, то прерывание может только усугубить процесс. Беременность следует пролонгировать, гепатит адекватно лечить и прерывать только после снятия активности процесса (если нет выраженной печеночной недостаточности или портальной гипертензии).

После родоразрешения необходимо продолжать терапию глюкокортикоидами в дозе 20 мг в сутки. Абсолютно противопоказаны во время беременности цитостатики, делагил, Д-пенициламин. Если у женщины имеется хронический персистирующий гепатит без активации во время беременности, то противопоказаний к пролонгированию нет.

Острые вирусные гепатиты

В период беременности особенно тяжело протекают вирусный гепатит В и вирусный гепатит Е. Последний приводит к летальным исходам, особенно в III триместре беременности. Родоразрешение не может спасти женщину. Специфического маркера вирусного гепатита типа Е не существует.

Вирусный гепатит типа А протекает при беременности благоприятно, преимущественно в желтушной форме. Исход беременности благополучный.

Вирусный гепатит типа В (ВГВ) приводит к развитию хронических гепатитов у 10 % женщин, передается плоду (80 % новорожденных от больных ВГВ матерей также страдают врожденным ВГВ). При развитии ВГВ в I триместре при легком и среднетяжелом течении можно пролонгировать беременность, если женщина не настаивает на прерывании. Основной метод лечения в данном случае – дезинтоксикационная терапия, поскольку гепатопротекторы не используются, а соблюдение диеты при беременности затруднительно. Тяжелое течение ВГВ является прямым показанием к прерыванию, однако выполнять операцию следует только после снятия активности процесса. Эти принципы ведения относятся и ко II триместру беременности. В III триместре нужно стремиться пролонгировать беременность как можно дольше и проводить лечение гепатита, так как чем больше времени пройдет от клинического выздоровления до родов, тем благоприятнее будет прогноз. В течение 1 года после прерывания беременности по поводу ВГВ женщине необходимо предохраняться, но не использовать для этого оральные контрацептивы.

Острая желтая дистрофия печени

Острая желтая дистрофия печени (острый гепатоз, синдром Шихена) встречается с частотой 1 случай на 14 тыс. родов. Летальность при остром гепатозе крайне высока: 85 % у матерей и еще больше у плодов. Этиология процесса неизвестна. Клиническая картина складывается из симптомов острой почечнопеченочной недостаточности и ДВС-синдрома. Заболевание возникает обычно при сроке 32–34 недели. Преджелтушный период характеризуется сильнейшим кожным зудом, изжогой, тошнотой, слабостью. Экстренная госпитализация и родораз-решение на этой стадии могут привести к благоприятному исходу.

Желтушный период начинается спустя 1–2 недели, характеризуется выраженной иктеричностью кожи и слизистых, кровавой рвотой, выраженным увеличением размеров печени, которая затем начинает быстро сокращаться. Развивается сильнейшая изжога, способная симулировать приступы стенокардии. Эта стадия также длится 1–2 недели и затем переходит в стадию печеночной недостаточности. Она характеризуется тяжелейшим состоянием беременной, выраженной анемией, помимо кровавой рвоты, возникают другие проявления геморрагического синдрома, желтуха нарастает. Однако признаков печеночной энцефалопатии и комы не бывает.

В крови отмечаются лейкоцитоз и лимфопения, очень низкая СОЭ, выраженное снижение количества тромбоцитов, крайне высокий уровень билирубина, как прямого, так и непрямого. Резкое ухудшение состояния женщины вызывает гибель плода. Развиваются массивные кровотечения, гибель наступает от ДВС-синдрома. Единственная возможность спасти беременную – как можно скорее родоразрешить. Затем применяется комплексная дезинтоксикационная терапия, гепато-протекторы, антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, витамины группы В, а также Е и С, трентал, курантил, гордокс.

HELLP-синдром

HELLP-синдром связан со значительным повышением активности ферментов печени и снижением уровня тромбоцитов. Клиника характеризуется развитием гемолитической анемии и геморрагического синдрома. Активность печеночных ферментов и уровень билирубина возрастают в 10–20 раз. Развитие синдрома начинается обычно на 35—37-й неделе. Состояние беременной внезапно резко ухудшается, возникают тошнота, кровавая рвота, другие проявления геморрагического синдрома, желтуха, судороги, приводящие к коме. Если удается быстро родоразрешить беременную, в дальнейшем может наступить выздоровление.

Доброкачественный холестаз беременных

Доброкачественный холестаз беременных (гепатоз беременных). Отмечается у 2 % всех беременных. Обычно начало холестаза беременных приходится на 2-ю половину беременности, но может произойти и в любом другом ее периоде. Женщина жалуется на постоянный (со временем интенсивность его усиливается) кожный зуд. Через 1–2 недели может присоединиться иктеричность кожи и склер (в ряде случаев кожный зуд может оставаться единственным симптомом). Печень и селезенка не увеличиваются. Могут возникать тошнота и рвота. В биохимическом исследовании крови уровень трансаминаз остается в норме, повышается только уровень прямого билирубина. В моче могут определяться уробилин и щелочная фосфатаза.

После родов все эти проявления быстро проходят. Чтобы несколько облегчить самочувствие женщины в период беременности, назначают кишечные сорбенты (активированный уголь, полифепан), холестирамин. В минимальных дозах можно применять фенобарбитал. Показаны тюбажи с сорбитом и ксилитом. Местно можно применять отвлекающие кожные растирания с ментолом, новокаином.

Диффузные заболевания соединительной ткани и беременность

Эта группа заболеваний объединена схожестью патогенеза, клиники, изменений лабораторных показателей и характеризуется системным воспалением соединительной ткани, нарушениями иммунитета (аутоагрессия) и избыточным фиброобразованием. Диффузные заболевания соединительной ткани включают в себя следующую патологию: системную красную волчанку (СКВ), лекарственный волчаночный синдром, системную склеродермию, диффузный фасциит, дерматополимиозит, болезнь Шегрена, синдром Шарпа, ревматоидную полимиалгию, рецидивирующий панникулит, ревматоидный артрит. Беременность чаще развивается на фоне системной красной волчанки, ревматоидного артрита и системной склеродермии.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка встречается у 1 женщины из 1500 беременных. В 20 % случаев беременность заканчивается спонтанным абортом, в 8 % – мертворождением, у 45 % женщин беременность осложняется гестозом 2-й половины, послеродовыми кровотечениями. Отмечается высокий уровень перинатальной смертности (СКВ не передается ребенку, но нередко у новорожденных от матерей с СКВ отмечается полная атриовентрикулярная блокада).