Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 92

препаратов. Структурно-функциональная единица печени - печеночный ацинус. В печени

происходят:

1. Образование желчных пигментов, синтез холестерина, синтез и секреция желчи.

2. Обезвреживание токсичных продуктов, поступающих из желудочно-кишечного тракта.

3. Синтез белков, в том числе протеинов плазмы крови, их депонирование,

переаминирование и дезаминирование аминокислот, образование мочевины и синтез

креатина.

4. Синтез гликогена из моносахаридов и неуглеводных продуктов.

5. Окисление жирных кислот, образование кетоновых тел.

6. Депонирование и обмен многих витаминов (A, PP, B, D, K), депонирование ионов

железа, меди, цинка, марганца, молибдена и др.

7. Синтез большинства ферментов, обеспечивающих метаболические процессы.

8. Регуляция равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови,

образование гепарина.

9. Разрушение некоторых микроорганизмов, бактериальных и других токсинов.

10. Депонирование плазмы крови и форменных элементов, регуляция системы крови.

11. Кроветворение у плода.

18.1. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЕНИ

18.1.1. Общая этиология и патогенез нарушений функций печени

Среди многочисленных этиологических факторов наибольшее значение имеют:

1. Инфекционные агенты, в первую очередь гепатотропные вирусы (А, В, С, D, Е, F, G, TTV и др.).

Идентификация этих вирусов стала возможной благодаря методу иммуноферментного анализа с

определением антигенов и антител, полимеразной цепной реакции с определением РНКили ДНК-

вирусов. Меньшую роль играют вирусы Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Коксаки и др. Некоторые инфекции (бруцеллез, лептоспироз, сальмонеллез и др.) также

могут вызывать нарушение функций печени, но это рассматривается уже как вторичный синдром.

2. Острая или хроническая алкогольная интоксикация.

3. Гепатотоксические вещества-ксенобиотики:

• промышленные яды (производные бензола, свинца, ртути, толуола,

фосфорорганические соединения, хлороформ, четыреххлористый углерод, кислоты,

нитрокраски, щелочи и др.);

• лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, наркотические, снотворные

и противовоспалительные средства - бруфен, индометацин, парацетамол и др.);

• грибной яд - фаллоидин, фаллоин, содержащийся в бледной поганке;

• афлатоксины (плесневые грибы);

• красители, бытовые химические вещества;

4. Паразитарные, опухолевые поражения печени.

5. Нарушение оттока желчи.

6. Нарушение кровоснабжения, длительный венозный застой в печени (гипоксия

гепатоцитов).

7. Наследственные нарушения метаболизма (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе, недостаточности а1-антитрипсина).

Повреждение печени может быть первичным (например, при вирусных гепатитах) либо

вторичным (вследствие генерализованных заболеваний - туберкулеза, алкогольной

болезни, сепсиса и др.).

Патогенез повреждения гепатоцитов. Несмотря на постоянно расширяющийся объем

знаний о причинах заболеваний печени,

многие вопросы о механизме возникновения и прогрессирования этой патологии остаются

открытыми.

Тем не менее в патогенезе вирусного поражения печени можно выделить следующие

механизмы:

1. Прямое повреждение, заключающееся:

• в цитолитическом действии (вследствие репликации вирусных частиц внутри клетки и

ее полное разрушение);

• в цитопатическом действии (повреждение клеточных органелл при сохранении самой

клетки).

2. Иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов:

• активация резидентных макрофагов печени (клетки Купфера, эндотелиоциты

печеночного синусоида) и индукция специфического Т- и/или В-иммунного ответа;

• активация цитотоксических лимфоцитов (ЦTЛ-CD8+) и Тгзт- CD4+ лимфоцитов, в

результате которой происходит уничтожение гепатоцитов, содержащих вирусные

антигенные детерминанты;

• активация гуморального иммунного ответа с синтезом специфических антител (M- и

G-классов), опосредующих комплементзависимый лизис иммунных комплексов или

антителозависимую клеточную цитотоксичность.

3. Индукция апоптоза гепатоцитов:

• цитотоксические лимфоциты вызывают апоптоз инфицированных клеток (через

присоединение к Fas-рецепторам инфицированных гепатоцитов, которые

экспрессируются при заражении);

• активация апоптоза вирусными белками, образующимися при репликации вирусов (Х-

белок вируса гепатита В и соге-белок вируса гепатита С);

• повышение чувствительности инфицированных гепатоцитов к цитокинам (например, ФНО-α), секретируемым иммунокомпетентными клетками в ходе специфических

эффекторных (ЦТЛ-CD8+, Тгзт-CD4+, нормальные киллеры) иммунных или

аутоиммунных реакций.

4. Аутоиммунный механизм: при воздействии патогенных факторов гепатоцит

приобретает новые антигенные детерминанты и становится аутоантигеном. Вирус,

повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеин, входящий в

структуру специфического печеночного антигена. В ряде случаев может иметь место

генетический дефект иммунной системы («слабость»

Т-супрессоров). Недостаток супрессоров усиливает выработку антител и образование иммунных

комплексов, что вызывает аутоиммунные поражения, сопровождающиеся гибелью гепатоцитов и

вовлечением в патологический процесс других органов и систем (образуются аутоантитела IgM и

G - маркеры аутоиммунного гепатита). Возможно, в развитии аутоиммунных поражений не

последнюю роль играет существование молекулярной мимикрии между АГ вируса и эпитопами

клеток хозяина, что вызывает сенсибилизацию лимфоцитов к липопротеину печеночных мембран, митохондриальным и другим аутоантигенам.

Кроме того, в патогенезе вирусного поражения необходимо учитывать взаимоотношения

факторов хозяина и вируса. Факторы хозяина (генетические, возраст, исходное состояние

противовирусного иммунитета) определяют тот или иной ответ на инфекцию,

возможность элиминации или персистенции вируса, характер иммунного ответа.

Механизм повреждения гепатоцитов токсическими агентами. Токсические агенты

могут оказывать прямое повреждающее действие на печень, в результате чего

развиваются дистрофические изменения вплоть до необратимого некроза (яд бледной

поганки). Ряд ксенобиотиков сами не вызывают некроза гепатоцитов, но в организме

могут подвергаться биотрансформации с образованием метаболитов, оказывающих

повреждающий эффект (тетрациклин, салицилаты, этанол). Так, основным метаболитом

этанола является ацетальдегид (85% этанола превращается в ацетальдегид под влиянием

цитозольного фермента алкогольдегидрогеназы).

Ацетальдегид - химически активная молекула, способная связываться с альбумином, гемоглобином, тубулином, актином и др., формируя таким образом соединения, которые

способны сохраняться в ткани печени длительный период даже после завершения

метаболизма этанола. Связь ацетальдегида с белками цитоскелета может приводить к

необратимым клеточным повреждениям, нарушая секрецию белка и способствуя

формированию баллонной дистрофии гепатоцитов (задержка белков и воды).

Кроме того, в механизме повреждения гепатоцитов под влиянием этанола выделяют

следующие основные эффекты:

1. Усиление перекисного окисления липидов вызывает повреждение клеточных мембран, приводящее к повышению их проницаемости и как следствие нарушению

трансмембранного транспорта, клеточных рецепторов, мембраносвязанных ферментов.

2. Нарушение функций митохондрий (хроническое употребление алкоголя снижает активность

митохондриальных ферментов, возникает разобщение окисления и фосфорилирования, что

сопровождается снижением синтеза АТФ).

3. Подавление репарации ДНК в клетках и активация апоптоза.

4. Активация системы комплемента и стимуляция продукции супероксида нейтрофилами

и т.д.

В ряде случаев играют роль иммунные механизмы, которые включаются в том случае, если лекарства или метаболиты, выступая в качестве гаптенов, превращают белки

гепатоцита в иммуногены.

Основные заболевания печени - гепатиты и циррозы.

18.1.2. Гепатиты

Гепатиты характеризуются диффузным воспалением ткани печени. Среди гепатитов