Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 90

чувствительность ее рецепторов и возникают ложные позывы к дефекации (тенезмы); 4) при травмах пояснично-крестцового отдела спинного мозга вследствие выключения

центра дефекации возникает недержание каловых масс либо отсутствуют позывы к

дефекации. Кроме того, в связи с нарушением работы мышц брюшного пресса

опорожнение прямой кишки может быть неполным, и могут возникать запоры;

5) при снижении мышечного тонуса и физической активности у престарелых, лежачих

больных нарушается акт дефекации, появляются ощущение переполнения прямой кишки, позывы к дефекации, развиваются запоры или парадоксальная диарея (когда жидкий кал

проходит через дистальные каловые камни).

Метеоризм (скопление газов в кишечнике, его вздутие). Через пищеварительный тракт

здоровых людей каждые сутки проходит большое количество газов. Газы поступают в

кишечник вместе с вдыхаемым воздухом и частично диффундируют из крови.

Определенное количество газов образуется в кишечнике в результате ферментативных

процессов и жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В среднем за сутки образуется

около 500 см3 газов. Однако это может быть усилено аэрофагией или повышенным

образованием газов кишечными бактериями. Газообразование нарастает при синдроме

мальабсорбции, особенно при употреблении в пищу таких продуктов, как бобы, горох, цветная и

кочанная капуста, характеризующихся высоким содержанием неперевариваемых полисахаридов.

При задержке газов в кишечнике в условиях брожения и гниения возрастает количество

углекислоты, метана, сероводорода. При этом нарушается кровообращение в кишечной стенке, перераздражаются ее механо- и хеморецепторы. Может возникнуть ряд рефлекторных сдвигов: торможение диуреза, нестабильность артериального давления. Из-за высокого стояния

диафрагмы нарушается дыхание. Тормозится секреция пищеварительных желез, усиливается

гипотония кишечника, что еще более усугубляет метеоризм. Создается «порочный круг».

17.2.4.7. Нарушение выделительной функции кишечника

Главные механизмы экскреции (сорбция веществ мембранами, различные виды

мембранного транспорта) лежат в основе межорганного обмена нутриентов, ведущую

роль в котором играет пищеварительная система. Термин «нутриенты» (питательные

вещества) в данном случае является более точным, так как происходит от слова

«nutrition» - питание. Известно, что в деятельности желудочнокишечного тракта, помимо

собственно пищеварения, есть и другая сторона, связанная с выделением в его полость

значительного количества эндогенных веществ, которые вместе с экзогенными

перевариваются, всасываются и способствуют ассимиляции нутриентов во всем

организме. В организме сложилось согласованное

взаимодействие между разными органами для получения необходимых нутриентов и

снабжения ими друг друга, что способствует нормальному течению и хорошей

координации обмена веществ во всем организме. Некоторые ткани, благодаря их

специализированному обмену, способны интенсивно синтезировать определенные

вещества и не только удовлетворять в них свою собственную потребность, но и

экспортировать их с кровью для использования другими тканями. Например, мышцы при

голодании выделяют в кровь аминокислоты с разветвленной углеводной цепью, усиленно

используемые мозгом. Почки интенсивно выделяют в кровь серин, используемый затем

почти всеми тканями организма.

Участие пищеварительной системы в межорганном обмене нутриентов выражается: а) в

кругообороте белковых веществ между кровью и пищеварительной системой; б) в кругообороте

некоторых минеральных веществ, в частности цинка; в) в экспорте фосфолипидов и прочих

соединений печенью для использования их другими, бурно пролиферирующими тканями; г) в

выделении эндогенных нутриентов при периодической деятельности желудочнокишечного тракта

в условиях голода.

Кругооборот нутриентов представляет интерес в клиническом аспекте. Где бы ни

происходило нарушение их кругооборота (в местах выделения эндогенного вещества, его

транспорта или в зоне всасывания в кишечнике), во всех случаях может возникать

вторичная недостаточность данного вещества в организме.

Роль кишечника в обмене веществ определяется не только его всасывательной

деятельностью, но и способностью выделять белок и другие вещества из крови. Доказана

роль пищеварительного тракта в потере эндогенного белка. Для объективной оценки роли

желудочно-кишечного тракта в переваривании и всасывании белка необходимо знать

скорость синтеза и распада белка в организме. Результаты исследования с меченым

альбумином свидетельствуют о том, что в норме 10-20% альбуминов может выводиться

через кишечник. Выделение белка из кровяного русла в желудочнокишечный тракт

осуществляется с помощью простой диффузии. При этом транссудация происходит не

через клетки слизистой, а через межклеточное пространство его эпителия. Количество

белка, проходящее в кишечник, пропорционально гидростатическому давлению и

концентрации плазменного белка в экстраваскулярном пространстве. Подсчитано, что за

сутки в физиологических условиях у человека в полость пищеварительного тракта

выделяется 80 г

белка. Однако у здорового человека потеря его с фекалиями незначительна. Большая часть

выделившегося в желудочно-кишечный тракт белка подвергается ферментативному

расщеплению до аминокислот, которые всасываются наряду с продуктами гидролиза экзогенных

нутриентов. Этот процесс способствует обеспечению постоянства аминокислотного гомеостаза.

Часть белка поступает в желудочно-кишечный тракт с секретами пищеварительных желез, часть -

теряется с клетками десквамированного эпителия. Кроме того, в просвет кишечника за сутки

выделяется примерно 20 г жира. Экспериментальные исследования показали, что холестерин, триацилглицеролы, ряд фосфолипидов выделяются только в составе слущивающихся

эпителиальных клеток, и лишь свободные жирные кислоты могут выделяться путем транссудации.

У здоровых людей липиды, выщеляющиеся в кишечник, практически полностью

реабсорбируются, и потеря их с калом ничтожна. Со слущенными клетками поступают в просвет

желудочно-кишечного тракта и другие вещества - железо, фолиевая кислота и т.д.

При увеличении выделительной функции может развиваться синдром «экссудативной

энтеропатии» - протеинизнуряющая энтеропатия - потеря белка в связи с повышенным

его выделением в желудочно-кишечный тракт. Основной механизм повышенной потери

белка с калом - это увеличение его транссудации в просвет желудочно-кишечного тракта, возникающее при повышении давления в лимфатических сосудах кишечника. В связи с

этим транссудация белка в кишечник усиливается у больных с закупоркой или стазом

кишечных лимфатических путей (гранулематоз, неопластические процессы,

лимфангиоэктазии в кишечнике, констриктивный перикардит). Возможна экссудация

белка через воспаленную или изъязвленную слизистую. Белки теряются и при разрушении

слизистой оболочки (ворсинчатого и поверхностного эпителия), что нарушает регуляцию

их диффузии по межклеточным пространствам.

Как самостоятельное заболевание этот синдром встречается довольно редко (первичная

экссудативная энтеропатия - идиопатическая интестинальная лимфангиоэктазия).

Вторичные же экссудативные энтеропатии довольно часты - около 90 заболеваний

сопровождается этим синдромом. Симптоматические экссудативные энтеропатии

наблюдаются при гигантском гипертрофическом гастрите (болезнь Менетрие), при

состояниях после резекции желудка, при ряде заболеваний кишечника (тропическая, нетро-

пическая спру, острый гастроэнтерит, болезнь Крона, язвенный колит), при циррозах

печени, констриктивном перикардите, сердечной недостаточности, при генерализованных

лимфосаркомах, нефротическом синдроме, лучевой болезни и др.

Вследствие потери белка с калом (протеинореи) при экссудативной энтеропатии имеют

место выраженная гипопротеинемия со значительным снижением содержания альбуминов

в крови и диспротеинемия. Выраженная гипопротеинемия вызывает снижение в крови

онкотического давления с последующей транссудацией жидкости из капилляров в ткани, при этом развиваются отеки, вторичный альдостеронизм с задержкой выделения воды и

ионов натрия из организма. С калом теряется и ряд важнейших биологически активных

веществ белковой природы - прежде всего иммуноглобулины. Это обусловливает

снижение концентрации иммуноглобулинов различных классов, трансферрина,