Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 50

Основная проблема у женщин заключается в сухости влагалища (недостаточной любрикации). Причины: органические -инфекционные, эндокринные расстройства половой сферы (эст-рогенная недостаточность в постменопаузе) и психогенные - приводят к отсутствию полового возбуждения при близости.

У лиц обоих полов отсутствие генитальной реакции может наблюдаться при эндогенных и органических психических расстройствах, а также эпилепсии.

Оргазм не возникает или заметно задерживается. Это может иметь ситуационный характер (т. е. возникает лишь в определенных ситуациях) и в таком случае этиология скорее всего является психогенной. В других случаях оргазмическая дисфункция инва-риабельна и физические или конституциональные факторы могут быть исключены только на основании положительной реакции на психологическую терапию. Оргазмическая дисфункция чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин.

К этому виду расстройств относятся:

1. ингибированный оргазм мужской (женский);

2. психогенная аноргазмия.

Неспособность задерживать эйякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта у обоих партнеров. В тяжелых случаях эйякуляция может наступить перед введением полового члена во влагалище или при отсутствии эрекции. Органические причины преждевременной эйякуляции маловероятны, но она может возникать как психологическая реакция на органическое нарушение, например, при отсутствии эректильности или при болях. Эйякуляция может также представляться преждевременной, если эрекция требует пролонгированной стимуляции, что укорачивает интервал между удовлетворительной эрекцией и эйякуляцией; первичная проблема в таком случае заключается в задержанной эрекции.

Спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий окклюзию его открытия. Введение полового члена или невозможно, или причиняет боль. Вагинизм может быть вторичной реакцией на локально обусловленную боль и в таком случае настоящая рубрика не должна использоваться. Сюда же включается психогенный вагинизм.

Диспарейния (боль во время полового акта) возникает как у мужчин, так и у женщин. Часто она может быть отнесена за счет местной патологии и тогда кодироваться соответствующим образом. Однако в некоторых случаях явные причины не обнаруживаются и важными могут быть эмоциональные факторы. Эта категория должна использоваться только в том случае, если нет другой первичной сексуальной дисфункции (например, вагинизма или влагалищной сухости).

Как мужчины, так и женщины могут иногда жаловаться на повышенное половое влечение как на самостоятельную проблему, обычно в юношеском и молодом возрасте. Когда повышенное половое влечение является вторичным по отношению к аффективному расстройству или когда оно развивается в течение ранних стадий деменции, следует кодировать основное расстройство. Сюда же включаются нимфомания; сатириаз.

Первоначально проводится скрининг-оценка состояния половой сферы.

Обязательное заполнение «Анкеты для пациента мужского пола» пациентом (приложение 1 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 № 8), или «Анкеты для пациента женского пола» пациенткой (приложение 2 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 № 8).

Заполняется «Карта сексологического обследования пациента мужского пола» (приложение 3 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 №8) или «Карта сексологического обследования пациента женского пола» (приложение 4 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 №8).

Дополнительное обследование: экспериментально-психологическое обследование для уточнения психического статуса, выявления личностных особенностей пациентов и характера партнерского/супружеского взаимодействия: личностные опросники ММР1 и Дж. Айзенка, 16-факторный опросник Р. Кеттела, репертуарные решетки А. Келли, тест М. Люшера, многоаспектный квантификационный тест Т. Лири, опросники супружеской удовлетворенности А. Лазаруса либо В. В. Столина, Т. Л. Романовой, Г. П. Бутенко, проективные методики и другие.

При подозрении на наличие эндокринных расстройств, урологических, хирургических либо гинекологических заболеваний назначается консультация врача-специалиста соответствующего профиля: эндокринолога, гинеколога, уролога, андролога. Дальнейшее обследование проводится согласно Протоколам диагностики и лечения данного расстройства.

По показаниям проводятся:

1. определение уровней содержания фруктозы и лимонной кислоты в эякуляте;

2. диагностика функционального состояния яичников (измерение базальной температуры, кольпоцитологическое исследование и прочее;

3. фармакологическое тестирование (определение качества эрекции после интракавернозной инъекции папаверина гидрохлорида 2 мл – 2%, либо простагландина Е1 (10 мкг алпростади-ла);

4. УЗИ органов малого таза, у мужчин – ультразвуковое исследование сосудистого русла гениталий до и после интракавернозной фармакологической нагрузки (инъекции папаверина гидрохлорида 2 мл – 2%, либо простагландина Е1 (10 мкг алпроста-дила);

5. фаллоартериография;

6. динамическая инфузионная кавернозография;

7. определение вибрационной чувствительности полового члена при помощи биотензиометра;

8. определение ДГЭА-S в крови;

9. определение уровня половых гормонов: ФСГ, ЛГ, пролак-тина, общего тестостерона, глобулина, связывающего половой гормон (далее-ГСПГ), свободного тестостерона, прогестерона, пролактина, эстрадиола в плазме крови;

10. определение липидного профиля крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;

11. проведение ЭЭГ;

12. электромиография мышц промежности;

13. КТ либо МРТ головного и/или спинного мозга: при потере сексуального влечения – КТ либо МРТ головного мозга с акцентом на гипоталамо-гипофизарной области.

Терапия сексуальных расстройств направлена на нормализацию параметров сексуального функционирования; восстановление и/или улучшение партнерских отношений; достижение пациентами приемлемого уровня психологического комфорта и удовлетворяющей их половой активности. Продолжительность: лечения от 2 до 8 недель.

Лечение начинается с сексуальной ресоциализации, то есть с создания необходимых предпосылок для успешного лечения. К таковым относятся: расширение круга общения и возможностей для знакомства и сближения с лицом противоположного пола (при отсутствии сексуального партнера); смягчение супружеских конфликтов до уровня, позволяющего начать восстановительное лечение; вовлечение партнера в лечебный процесс (как минимум, его непротиводействие половой активности пациента, в оптимальном варианте – заинтересованное участие в сексуальных контактах); устранение «технических» помех (объединение супружеских постелей, подбор адекватной контрацепции, создание атмосферы уединения и интимности в спальне и тому подобное).

Терапия большинства сексуальных дисфункций является комплексной и предполагает сочетанное применение фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии, в некоторых случаях – механотерапии (эректоров и вакуумных приспособлений для достижения эрекции) или хирургических вмешательств (у больных с грубыми эректильными дисфункциями при неэффективности иных лечебных мероприятий).

При имеющихся коморбидных невротических или аффективных расстройствах назначаются анксиоли-тические средства и/или антидепрессанты.

Лечение эндокринных расстройств, гинекологической и урогенитальной патологии проводится эндокринологом, гинекологом, урологом, андрологом.

Выбор лекарственных средств для лечения половых дисфункций определяется этиопатогенезом расстройства, особенностями его течения, возрастом пациента, сопутствующей соматической либо психической патологией.

По показаниям используются следующие группы лекарственных средств:

1. антидепрессанты (тианептин, эсциталопрам, сертралин, флувоксамин);

2. анксиолитические средства (тофизопам, мезапам, алпразо-лам, мебикар);

3. адаптогены (настойки женьшеня, родиолы розовой, китайского лимонника и т. п.);

4. ноотропы (пирацетам);

5. средства гормональной коррекции (у мужчин: хориониче-ский гонадотропин, лекарственные средства тестостерона; у женщин: короткие курсы этинилэстрадиола (в первой фазе менструального цикла)) и метилтестостерона (во второй фазе), хориониче-ский гонадотропин; поливитамины;