Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 49

6. в качестве снотворных средств не следует использовать производные барбитуровой кислоты, включая корвалол, валокордин и прочее (причины – высокий уровень их аддиктивности, выраженный синдром отмены, снижение когнитивных функций при длительном применении и прочее).

К собственно снотворным средствам принято относить средства, обладающие выраженным гипноседативным действием  и коротким периодом полувыведения.

В наибольшей степени этим требованиям отвечает ряд снотворных средств из группы бензодиазепиновых и небензодиазе-пиновых агонистов ГАМКергических рецепторов.

При назначении снотворных препаратов прежпочтение отдается небензодиазепиновым снотворным средствам: зопиклон -3,75–7,5 мг/на ночь, золпидем – 5–10 мг на ночь, залеплон – 10 мг на ночь. Время приема – за 30 минут до отхода ко сну.

В то же время, в качестве снотворных средств могут использоваться в течение непродолжительного периода времени бензо-диазепиновые анксиолитические средства со средним и большим периодом полувыведения, если это обусловлено клинической необходимостью (например, диазепам, обладая гипнотическими свойствами, способствует контролю тревоги в дневной период). Также допустимо применение «альтернативных» лекарственных средств, обладающих гипноседативными свойствами: антигиста-минных средств (дифенгидрамин), ряда антидепрессантов (амит-риптилин, мапротилин), антипсихотиков (хлорпротиксен, флу-пентиксол). Как правило, выбор этих лекарственных средств диктуется клинической необходимостью: длительный курс медикаментозного лечения, сопутствующая патология (депрессия, психотические расстройства).

При необходимости длительного курса фармакотерапии предпочтение отдается средствам с большим периодом полувыведения. В этих же случаях возможно применение антидепрессантов с выраженным седативным эффектом: амитриптилин – 2550 мг на ночь.

Возможные побочные действия – развитие у пациента привыкания, пристрастия и зависимости от анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при неоправданно длительном или неадекватном их использовании. В связи с этим пациент, получающий анксиолитические средства из группы бензодиазе-пинов в качестве снотворных средств, должен осматриваться врачом не реже, чем 1 раз в 2 недели.

При отсутствии результата рекомендуется комбинирование фармакотерапии и психотерапевтических методик, увеличение дозировок снотворных средств, последовательный подбор эффективного снотворного средства путем монотерапии.

Применение мелатонина – 3–6 мг на ночь (при отсутствии противопоказаний, на срок не более 4 недель).

Половая дисфункция охватывает различные варианты неспособности индивидуума участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием. Могут иметь место отсутствие интереса, отсутствие удовлетворения, отсутствие физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции) или невозможность контролировать или переживать оргазм.

Сексуальная реакция представляет собой психосоматический процесс, и в происхождении сексуальной дисфункции обычно принимают участие и психологические, и соматические процессы. Может оказаться возможным выявить, несомненно, психогенную и органическую этиологию, но чаще, особенно при таких проблемах, как отсутствие эректильности или диспареиния, трудно определить относительное значение психологических и/или органических факторов. В таких случаях следует определять состояние как смешанной или неопределенной этиологии.

Некоторые типы дисфункции (напр., отсутствие полового влечения) возникают как у мужчин, так и у женщин. Тем не менее, женщины чаще жалуются на субъективное качество сексуальных переживаний (например, отсутствие удовлетворения или интереса), а не на отсутствие специфических реакций. Не является редкой жалоба на оргазмическую дисфункцию, но при расстройстве одного из аспектов женской сексуальной реакции имеется вероятность нарушения и остальных. Например, если женщина не способна к переживанию оргазма, то она часто оказывается неспособной получать удовлетворение и от других аспектов физической близости, и таким образом значительно снижается ее сексуальное влечение. С другой стороны, мужчины, хотя и жалуются на отсутствие специфических реакций, таких как эрекция или эйякуляция, часто сообщают о сохранении полового влечения. Поэтому необходимо анализировать, что скрывается за предъявляемой жалобой для установления наиболее подходящей диагностической категории.

Потеря полового влечения является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспарейния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает инициацию половой активности менее вероятной. Сюда относятся фригидность, расстройство гипоак-тивного сексуального влечения.

Предстоящая половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от половой активности.

Возникают нормальные сексуальные реакции и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия. Эта жалоба намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

У мужчин основная проблема заключается в эректильной дисфункции, т. е. затруднении в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта. Если в некоторых ситуациях эрекция возникает нормально, например, при мастурбации, во время сна или с другим партнером, то причина нарушения, скорее всего, является психогенной. В других случаях правильная диагностика эректильной дисфункции неорганической природы зависит от специальных исследований (например, измерения ночного припухания полового члена) или реакции на психологическую терапию.

У женщин основная проблема заключается в сухости влагалища или отсутствии увлажнения. Причина может быть психогенной или патологической (например, инфекционной), или речь идет об эстрогенной дефицитарности (например, после менопаузы). Женщины редко жалуются на первичную вагинальную сухость, если только она не выступает как симптом эстрогенной дефицитарности после менопаузы.

К этому виду относятся:

1. расстройство полового возбуждения у женщин;

2. эректильное расстройство у мужчин;

3. психогенная импотенция.

У мужчин эректильную дисфункцию вызывают:

1. Органические факторы:

• сосудистая патология (артериальная, венозная и сочетанная недостаточность генитального кровотока вследствие атеросклероза, травм, врожденных аномалий и другого);

• неврологические нарушения (церебральные, спинальные и экстраспинальные);

• эндокринные расстройства (гипоталамо-гипофизарная патология, тестикулярные нарушения, общие эндокринопатии, сахарный диабет);

• патология мочеполовой системы (пороки развития, опухоли, заболевания и травмы);

• токсические влияния (зависимость от психоактивных веществ, отравление гербицидами, свинцом и другими);

• осложнения фармакотерапии – известны около 250 лекарственных средств, способных вызывать нарушения эрекции; в их числе большинство психотропных и гипотензивных лекарственных средств, антиандрогены, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка, ингибиторы синтеза простагландинов, антигиста-минные лекарственные средства и другие.

2. Психогенные факторы:

• ситуационные факторы (неблагоприятные условия для проведения полового акта и другие);

• травмирующие переживания (навязчивые воспоминания о предшествующих сексуальных срывах, тревожные опасения потерпеть новую неудачу и другие);

• партнерские проблемы (нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре, сексуальные дисгармонии);

• личностные факторы (тревожно-мнительные черты характера, повышенная склонность к самоанализу; сниженная самооценка, ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни и прочее).

Основная проблема у женщин заключается в сухости влагалища (недостаточной любрикации). Причины: органические -инфекционные, эндокринные расстройства половой сферы (эст-рогенная недостаточность в постменопаузе) и психогенные - приводят к отсутствию полового возбуждения при близости.