Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 48

5. отсутствие данных за органическое психическое расстройство, такое как деменция или физическое расстройство, такое как эпилепсия.

Снохождение должно дифференцироваться от психомоторных эпилептических приступов. Психомоторная эпилепсия очень редко проявляется в ночное время. Во время эпилептического приступа больной совершенно не реагирует на окружающие стимулы и частыми являются персеверативные движения, такие как глотание и потирание руками. Диагноз подтверждается наличием эпилептических разрядов на ЭЭГ, хотя судороги сами по себе не исключают возможность сосуществующего с ними снохождения.

От снохождения следует также дифференцировать диссоциативную фугу. При диссоциативных расстройствах эпизоды намного продолжительнее, а больные более бдительны и способны к сложному и целенаправленному поведению. Кроме того, эти расстройства редки среди детей и в типичных случаях начинаются в часы бодрствования.

Ужасы во время сна, или ночные ужасы, представляют собой ночные эпизоды крайнего ужаса или паники, сочетающихся с интенсивными вокализациями, подвижностью и высокими уровнями вегетативной активности. Больной садится или поднимается с паническим криком обычно в течение первой трети ночного сна, часто бросается к двери, как бы пытаясь бежать, хотя он очень редко покидает комнату. Попытки других людей оказать влияние на состояние ночного ужаса могут фактически привести к еще более интенсивному страху, поскольку индивидуум не только относительно слабо реагирует на подобные усилия, но на несколько минут может стать дезориентированным. При пробуждении воспоминание об эпизоде обычно отсутствует. Учитывая эти клинические характеристики, больной подвержен большому риску травмирования во время эпизодов ночных ужасов.

Ужасы во время сна и снохождение тесно связаны: в их развитии играет роль сочетание генетических, онтогенетических, органических и психологических факторов, оба состояния разделяют общие клинические и патофизиологические характеристики. На основании существенного сходства эти два состояния стали недавно рассматриваться как часть одного нозологического континуума.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

1. основным симптомом являются один или более эпизодов пробуждения от сна с паническим криком; эти эпизоды характеризуются интенсивной тревогой, подвижностью и вегетативной гиперактивностыо, в частности, тахикардией, учащенным дыханием, расширением зрачков и потением;

2. эти повторяющиеся эпизоды в типичных случаях длятся от 1 до 10 минут и обычно возникают в первую треть ночного сна;

3. больной слабо реагирует на попытки других людей повлиять на эпизоды ужасов во время сна и такие попытки почти всегда приводят к дезориентировке и персеверативным движениям в течение по меньшей мере нескольких минут;

4. воспоминание о событии, если и имеется, то очень ограниченное (обычно 1–2 фрагментарных образа);

5. отсутствие данных за соматическое расстройство, такое как опухоль мозга или эпилепсия.

Ужасы во время сна должны дифференцироваться от кошмаров. Последние представляют собой обычные «дурные сны» с ограниченными вокализациями и подвижностью тела, если таковые вообще имеют место. В отличие от ужасов во время сна, кошмары возникают в любой период ночи, человека легко разбудить и он очень детализированно и живо вспоминает происшедшее.

При дифференциации ужасов во время сна с эпилептическими приступами врач должен иметь в виду, что приступы очень редко развиваются лишь в ночное время; диагноз эпилепсии подтверждается аномалиями ЭЭГ.

Кошмары представляют собой насыщенные тревогой или страхом сны, которые больной помнит очень детально. Сны являются крайне живыми и обычно имеют темы, включающие угрозу жизни, безопасности или самоуважению. Довольно часто повторяются одни и те же или сходные темы кошмарных сновидений. Во время типичного эпизода повышен уровень вегетативной активности, но отсутствуют существенные вокализации и подвижность тела. При пробуждении быстро достигается нормальный уровень бодрствования и ориентировка. Больной полностью коммуникабелен и обычно дает детальный отчет о сновидении как при пробуждении от эпизода, так и на следующее утро.

У детей нет четкой связи с психологическими нарушениями, и кошмары обычно имеют отношение к специфической фазе эмоционального развития. В отличие от них у взрослых кошмары часто сочетаются с психологическими нарушениями, обычно в форме личностного расстройства. Возникновению кошмаров может способствовать и употребление некоторых психотропных препаратов, таких как резерпин, тиоридазин, трициклические антидепрессанты и бензодиазепины. Более того, резкая отмена препаратов, таких как кебен-зодиазепиновые гипнотики, которые подавляют REM-сон (стадия сна, связанная со сновидениями), может привести к усилению сновидений и кошмаров за счет расторможения REM-сна.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

1. пробуждение от ночного сна или дремы с детализированным и живым воспроизведением сновидений ярко устрашающего содержания, обычно включающего угрозу для жизни, безопасности или для самоуважения; пробуждение может наступать в любое время периода сна, хотя, как правило, во вторую половину;

2. при побуждении от страшного сна быстро достигаются нормальный уровень бодрствования и ориентировка;

3. сновидения и возникающие в результате них расстройства сна приводят к выраженному дистрессу.

Кошмары важно дифференцировать от ужасов во время сна. В последнем случае эпизоды возникают в течение первой трети периода сна и характеризуются интенсивной тревогой, паническими криками, чрезмерной подвижностью тела и крайними проявлениями вегетативной активности. Далее, при ужасах во время сна нет детального воспроизведения сновидений как непосредственно при пробуждении от эпизода, так и наутро.

Терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Терапия направлена на редукцию частоты эпизодов инсомнии до возможного минимума, восстановление длительности, структуры и архитектоники сна.

Рекомендуется придерживаться следующих принципов лечения расстройств сна:

1. исключение лекарственной или связанной с употреблением ПАВ природы инсомнии;

2. исключение внешних причин (нарушение гигиены сна, посменная работа и другие);

3. исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна (обструктивное апноэ, нарколепсия и другие), лежащих в основе расстройств сна; необходимо этиотропное лечение основного расстройства в случае вторичных нарушений сна; примерами таких расстройств (синдромов) могут служить болевой синдром, тревожное расстройство, депрессия, апноэ, синдром беспокойных ног, энурез, астма, ИБС и другие;

4. тщательное соблюдение правил гигиены сна (постоянное время засыпания, длительность сна, исключение сна в дневное время, прогулки на свежем возухе перед сном, проветренное помещение для сна, удобная кровать, тишина и т. д.) при лечении расстройств сна;

5. ограниченное применение снотворных лекарственных средств;

6. приоритетность психотерапевтических методов в лечении первичных неосложненныхрасстройств сна.

Наиболее эффективным является сочетание следующих методов: релаксационная терапия, терапия ограничением времени пребывания в постели, терапия контролем над стимулами, парадоксальная интенция, когнитивная терапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия, гештальт-терапия.

Лекарственные снотворные средства должны подключаться при неэффективности психотерапевтических методик, и в любом случае лечение лекарственными средствами должно сопровождаться психотерапевтическими методами.

При назначении снотворных средств, следует:

1. назначать их короткими периодами от нескольких дней до 2-х недель;

2. делать перерывы на такое же время;

3. общая длительность терапии снотворными средствами не должна превышать 6 месяцев:

4. постепенно увеличивать и снижать дозы, соблюдая принцип минимальной терапевтической дозы;

5. приоритет отдавать снотворным средствам, минимально влияющим на структуру сна и обладающим меньшей степенью аддиктивности;

6. в качестве снотворных средств не следует использовать производные барбитуровой кислоты, включая корвалол, валокордин и прочее (причины – высокий уровень их аддиктивности, выраженный синдром отмены, снижение когнитивных функций при длительном применении и прочее).