Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 46

Психотропные препараты. Рутинное назначение психотропных средств на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения является нецелесообразным. Исключение составляет кратковременное назначение транквилизаторов и малых доз нейролептиков для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления. Препараты, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта (например, метоклопрамид) могут назначаться в связи со вздутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов. При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, циметидин, фамотидин). Назначение препаратов, повышающих аппетит при нервной анорексии, следует считать необоснованным, поскольку у этих пациентов мозговые механизмы контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у этих пациентов приведет к обострению симптоматики.

Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных клинико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений. Критерием адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в стационарных условиях – увеличение массы тела на 1–1,5 кг/нед, при полустационарных и амбулаторных условиях – до 0,5 кг/нед.

Проводится неопределенно долго.

Цели, ожидаемые результаты:

1. улучшение семейного и межперсонального взаимодействия;

2. улучшение качества жизни;

3. развитие соответствующей возрасту идентичности.

Средняя длительность лечения: от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства, адекватного социального и семейного окружения больного, достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.

Бессонница неорганической природы – это состояние, характеризующееся неудовлетворительной продолжительностью или качеством сна на протяжении значительного периода времени – не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца.

Характерны жалобы на трудности засыпания, сохранения или плохое качество сна, озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня (предвосхищающая тревога). Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.

Нарушения сна, входящие в эту секцию, включают только те расстройства сна, при которых в качестве первичного фактора предполагаются эмоциональные причины.

Выделяют два вида расстройств сна неорганической природы:

1. диссомния: первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества и времени сна, т. е. бессонница (инсомния), ги-персомния и расстройства цикла сна-бодрствования;

2. парасомнии: возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния; в детском возрасте они связаны в основном с развитием ребенка, а у взрослых они являются преимущественно психогенными, т. е. снохождение, ночные ужасы и кошмары.

Бессонница представляет собой состояние с неудовлетворительной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении значительного периода времени. При диагностике бессонницы не следует придавать решающего значения фактической степени отклонения от той продолжительности сна, которую принято считать нормальной, потому что некоторые лица имеют минимальную длительность сна и все же не считают себя страдающими бессонницей. И наоборот, бывают люди, сильно страдающие от плохого качества сна, тогда как продолжительность их сна субъективно и/или объективно оценивается как находящаяся в пределах нормы.

Среди лиц, страдающих бессонницей, наиболее частой жалобой является трудность засыпания, далее следует жалобы на трудности сохранения состояния сна и на раннее окончательное пробуждение. Тем не менее, обычно больные предъявляют сочетание этих жалоб. Для бессонницы характерно развитие в периоды повышения стрессовых влияний и она чаще встречается среди женщин, пожилых лиц, а также при психологических нарушениях и в неблагоприятных социо-культуральных условиях. Когда бессонница носит рецидивирующий характер, она может привести к чрезмерному страху ее развития и озабоченности ее последствиями. Таким образом, создается порочный круг с тенденцией к сохранению проблем больного.

Лица с бессонницей описывают у себя чувство напряженности, тревогу, беспокойство или сниженное настроение, когда наступает время ложиться спать, а также чувство скачки мыслей. Они часто обдумывают возможности выспаться, личные проблемы, состояние здоровья и даже смерть. Избавиться от напряжения они часто пытаются приемом лекарственных средств или алкоголя. По утрам у них нередко возникает чувство физической и умственной усталости, а днем для них характерно сниженное настроение, обеспокоенность, напряженность, раздражительность и озабоченность своими проблемами.

О детях часто говорят, что у них проблемы со сном, тогда как на самом деле проблемой является контролирование их поведения, когда приходит время ложиться спать.

Основными клиническими признаками бессонницы неорганической природы для достоверного диагноза являются следующие:

1. жалоба на плохое засыпание, трудности сохранения сна или на плохое качество сна;

2. нарушение сна отмечается как минимум три раза в неделю на протяжении, по меньшей мере, одного месяца;

3. имеет место озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня;

4. не удовлетворительная продолжительность и/или качество сна или вызывают выраженный дистресс или препятствуют социальному и профессиональному функционированию.

Бессонница является частым симптомом других психических расстройств, в частности аффективных, невротических, органических, расстройств приема пищи, употребления психоактивных веществ, шизофрении и других расстройств сна, таких как кошмары. Бессонница может сочетаться с соматическими расстройствами, при которых испытываются боль и дискомфорт, или с приемом некоторых лекарственных средств. Если бессонница развивается как один из многих симптомов психического расстройства или соматического состояния, т. е. не доминирует в клинической картине, то диагноз должен ограничиваться основным психическим или соматическим расстройством.

Гиперсомния определяется как состояние или повышенной сонливости в дневное время и приступов сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна в ночное время), или пролонгированного перехода к состоянию полного бодрствования после пробуждения. При отсутствии отчетливых данных за органическую этиологию это состояние обычно сочетается с психическими расстройствами. Оно часто обнаруживается как проявление депрессивного состояния при биполярном аффективном расстройстве, рекуррентном депрессивном расстройстве или при депрессивном эпизоде. Тем не менее, критерии диагноза другого психического расстройства иногда не выявляются, хотя часто имеются некоторые свидетельства психопатологической основы для этой жалобы.

Некоторые больные сами устанавливают связь между своей тенденцией засыпать в неподходящее время и некоторыми неприятными переживаниями днем. Другие пациенты отрицают такую связь даже когда умелый клиницист выявляет наличие таких неприятных переживаний. В других случаях нельзя с легкостью установить эмоциональные или другие психологические факторы, хотя предполагаемое отсутствие органических факторов подразумевает, что гиперсомния, скорее всего, имеет психогенное происхождение.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

1. повышенная сонливость в дневное время или приступы сна, причиной которых не является недостаточная продолжительность сна, и/или пролонгированный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения (опьянение сном);