Читать онлайн «Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов». Страница 489

Диагностика

В первые часы после травмы диагностировать повреждение кишечника бывает затруднительным из-за общего тяжелого состояния больного. При пальпации наблюдается локальная болезненность в проекции разрыва, которая в дальнейшем распространяется по всему животу, отмечается учащение пульса. Пальпаторно определяются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, печеночная тупость будет отсутствовать из-за выхода свободного газа в полость живота. Выслушивается вялая перистальтика, при перкуссии будет притупление в отлогих местах живота, в основном в местах повреждения. Данная клиническая картина будет характерна для излияния содержимого кишки в брюшную полость. Забрюшинные травмы ободочной кишки являются очень сложными в диагностике, причем даже через несколько дней после травмы. При этом наблюдаются некупирующиеся боли низкой интенсивности в боковом отделе живота с иррадиацией в поясничную область; в проекции восходящей и нисходящей ободочных кишок отмечается болезненность при глубокой пальпации, симптомы раздражения брюшины нечеткие, кишечные шумы редкие, вялые. Все эти симптомы могут помочь врачу заподозрить травму внебрюшинной части ободочной кишки. При ректальном исследовании на пальце можно обнаружить следы крови.

Лечение

Лечение разрывов ободочной кишки только оперативное. Оперативное вмешательство выполняют под общей анестезией, проводя нижнесрединную лапаротомию, а при развившемся каловом перитоните – тотальную лапаротомию. Производят тщательную ревизию кишечника, начиная от илеоцекального угла, обращая внимание на надрывы серозы, гематомы подсерозные, гематомы брыжейки поперечной и сигмовидной ободочных кишок.

ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА – повреждение серого, белого или сочетанное повреждение серого и белого вещества спинного мозга.

Этиология и патогенез

Травмы спинного мозга наиболее часто возникают при бытовом, производственном, транспортном травматизме.

Классификация

Травмы спинного мозга классифицируются на закрытые (без нарушения кожи и мягких тканей) и открытые (делятся на проникающие в полость спинно-мозгового канала и не проникающие). Закрытые повреждения могут быть неосложненными, т. е. без нарушения функций спинного мозга, и осложненными – с нарушением таковых. Повреждения спинного мозга и его корешков встречаются в 30 % случаев травм позвоночника. Но травма спинного мозга вовсе не обязательно сопровождается повреждением позвоночника. Среди закрытых травм выделяют ушибы (контузии), переломы, вывихи, растяжения и разрывы связочного аппарата, а также повреждения межпозвоночных дисков. Чаще всех травмируются ThXII—LII и CIV–V, что обусловлено передачей сил с малоподвижных отделов позвоночника на более подвижные отделы. При этом чаще повреждаются тела позвонков, реже – его поперечные отростки. Наиболее тяжелые повреждения встречаются при смещении отломков верхнего позвонка кзади по направлению позвоночного канала.

По локализации травмы позвоночника делят на травмы шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга, травмы конского хвоста.

По степени тяжести выделяют травмы с полным нарушением проводимости и с частичным нарушением.

Клиника

По клинике деление происходит на сотрясение, ушиб, кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, сдавление.

В острый период травмы развивается стадия спинального шока, наблюдаются вялая пара– или тетраплегия, а также проводниковая анестезия всех видов чувствительности ниже уровня поражения, нарушение функций тазовых органов в виде острой задержки мочи. Стадия спинального шока длится от нескольких часов до 3–6 недель, что зависит от тяжести травмы. После начинает нарастать спинальная рефлекторная активность: вялый паралич сменяется спастическим парезом, повышаются рефлексы, происходит появление патологических рефлексов, выявляются клонусы и феномены спинального автоматизма.

При поражении CI–V развивается спастический тетрапарез или тетраплегия с утратой всех видов чувствительности с соответствующего уровня. При поражении ствола мозга появляются бульбарные расстройства (дыхательные и сосудистые нарушения). Повреждение шейного утолщения на уровне CV–VII приводит к периферическому парапарезу верхних и к спастическому парапарезу нижних конечностей, также возникают расстройства всех видов чувствительности ниже места поражения. При травме цилиоспинального центра появляется симптом Бернара – Горнера, замедляется пульс, падает артериальное давление. Травма на уровне ThI–IX приводит к нижней спастической параплегии с отсутствием всех видов чувствительности, исчезновению брюшных рефлексов. При поражении на уровне 7–8-го сегментов выпадают верхние брюшные рефлексы, при поражении на уровне 9–10-го сегментов – средние, а при травме 11–12-го – нижние. Если повреждается поясничное утолщение (с первого люмбального до 2-го сакрального сегментов на уровне ThXII—LI), то наблюдаются периферический паралич нижних конечностей, выпадение кремастерного рефлекса, возникает анестезия промежности и ног. При тяжелых поражениях могут развиться синдром острого живота, паралитическая непроходимость кишечника и вазомоторно-трофическая гематурия. Травма спинного мозга на уровне LI–II (конуса) приводит к «седловидной» анестезии в области промежности. При поражении «конского хвоста» возникают паралич нижних конечностей, анестезия всех видов чувствительности в области промежности и на ногах, а также резкие корешковые боли в них. Расстройства мочеиспускания (истинная задержка мочи), дефекации, половой функции наблюдаются при поражении спинного мозга на всех уровнях. Тазовые расстройства по типу гиперрефлекторного мочевого пузыря возникают при поперечном перерыве спинного мозга в шейном и грудном отделах. Выделение мочи происходит при незначительном накоплении ее. При гиперрефлекторном нейрогенном мочевом пузыре задержка мочеиспускания, возникающая в первое время после травмы, может наблюдаться очень долго (до нескольких месяцев). Чувствительность мочевого пузыря утрачивается. По мере того как происходит растормаживание сегментарного аппарата спинного мозга, задержка мочи сменяется ее перемежающимся недержанием или императивными позывами. Для поражения конуса спинного мозга характерно развитие гипорефлекторного (автономного) мочевого пузыря, так как при этом страдает сегментарный аппарат. Для гипорефлекторного нейрогенного мочевого пузыря характерны истинная задержка мочи и парадоксальная ишурия. Параллельно с нарушениями мочеиспускания возникают расстройства актов дефекации (задержка стула, недержание кала). При поражении спинного мозга возникают расстройства иннервации в различных областях тела, в местах костных выступов (гребней подвздошных костей, крестца) обязательно образуются пролежни, что связано с трофическим влиянием нерва на мягкие ткани. Особенно быстро происходит развитие пролежней при травмах «конского хвоста», поперечном перерыве спинного мозга, травмах поясничного утолщения. Пролежни быстро инфицируются и могут стать источниками сепсиса, являясь входными воротами для инфекции.

Диагностика

На основании анамнестических данных, жалоб больного, результатов неврологического осмотра.

ТРАВМА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ГИПЕРЭКСТЕЗИОННАЯ – травма, возникающая при автомобильных катастрофах, падении с высоты, нырянии.

Этиология и патогенез

При таких травмах происходит резкое переразгибание шеи, что приводит к сужению спинно-мозгового канала, развитию ишемии или сдавлению спинного мозга.

Клиника хлыстовой травмы будет проявляться корешковым синдромом, полным поперечным или частичным поражением спинного мозга, синдромом передней спинальной артерии.

Диагностика

Проводят с помощью рентгенологического обследования с применением стандартных и специальных укладок, ядерно-магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, миелографии. Исследуют цереброспинальную жидкость, проводят ликвородинамические пробы для исключения блока субарахноидального пространства.

Осложнения

Спинальный и общий шок; бульбарные нарушения при травмах шейного отдела, связанные с повреждениями вегетативных центров заболевания внутренних органов (паралитическая непроходимость, гематурия, пневмония). К поздним осложнениям относят возникающие через 10–12 дней застойную пневмонию, трофические нарушения (пролежни, отеки), а также цистит, пиелонефрит и сепсис. Летальность при травме шейного отдела самая высокая и составляет около 50 %, при травмах остальных отделов позвоночника – 15–20 %. Смерть наступает вследствие бульбарных нарушений, шока либо из-за инфекционных осложнений.