Читать онлайн «Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов». Страница 490

Осложнения

Спинальный и общий шок; бульбарные нарушения при травмах шейного отдела, связанные с повреждениями вегетативных центров заболевания внутренних органов (паралитическая непроходимость, гематурия, пневмония). К поздним осложнениям относят возникающие через 10–12 дней застойную пневмонию, трофические нарушения (пролежни, отеки), а также цистит, пиелонефрит и сепсис. Летальность при травме шейного отдела самая высокая и составляет около 50 %, при травмах остальных отделов позвоночника – 15–20 %. Смерть наступает вследствие бульбарных нарушений, шока либо из-за инфекционных осложнений.

Лечение

Следует начинать с укладки пострадавшего на щит или плотные носилки, при этом желательна фиксация в раме Стрикера. Во время транспортировки и перекладывания больного необходимо избегать сгибания и вращательных движений позвоночника. Борьба с шоком, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности и дыхания должна проводиться на месте травмы, а затем и в стационаре. Патогенетическая терапия включает в себя дегидратационную терапию (диакарб, лазикс, маннитол), назначение протекторов сосудистой стенки (аскорбиновой кислоты, рутина), гемостатиков и средств, улучшающих реологические свойства и микроциркуляцию крови (реополиглюкина). Необходимо введение наркотических (омнопона, морфина, промедола) или ненаркотических анальгетиков. Для профилактики трофических расстройств больного укладывают на специальные воздушные матрасы, используют подкладки, круги, протирают кожу камфорным спиртом. Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибиотикотерапию. При укладке необходимо обеспечить неподвижность позвоночника и устранить его деформацию. Если компрессия спинного мозга нарастает, необходимо проведение срочного оперативного вмешательства (ламинэктомии). В подострый период травмы проводят лечение расстройств мочевого пузыря (катетеризацию с промыванием физиологическим раствором и антисептиками). Для восстановления активного мочеиспускания проводят электростимуляцию. При парезе кишечника ставят очистительные клизмы, вводят прозерин, слабительные средства. При возникновении пролежней некротизированную ткань удаляют, используют мазевые повязки, эритемное ультрафиолетовое излучение.

Восстановительное лечение. Для улучшения регенерации используют биостимуляторы (лидазу, алоэ). Улучшению обмена в нервной ткани способствуют ноотропы, церебролизин, АТФ, витамины группы В. Двигательные нарушения корригируются назначением антихолинэстеразных средств, дибазола (при высоком мышечном тонусе), а при сниженном – мидокалма, баклофена. Улучшению кровообращения, рассасыванию рубцов и снижению повышенного мышечного тонуса способствуют парафиновые аппликации, озокерит, электрофорез йодида калия, лидазы. В комплекс восстановительного лечения также входит лечебная гимнастика.

ТРАВМА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ – повреждение сплетения нервных волокон передних ветвей СIV–VIII и ThI–II спинно-мозговых нервов в несколько стволов и пучков. Как правило, плечевое сплетение образуется за счет передних ветвей CV—ThI спинно-мозговых нервов или реже – CIV—ThI, или CV—ThII. Каждая передняя ветвь, участвующая в образовании плечевого сплетения, соединяется с симпатическим стволом средних и нижних шейных узлов через серые соединительные ветви, с которыми в нервы плечевого сплетения идут постганглионарные симпатические нервные волокна.

Этиология и патогенез

Как правило, причиной поражения плечевого сплетения является травма (вывих плеча, ранения шеи, иногда извлечение плода из родовых путей, перелом ключицы или головки плечевой кости), реже – инфекционный или токсический процесс. Плечевое сплетение может травмироваться при длительном сдавливании подмышечной области при ношении тяжести на лямках, пользовании костылями, лямками (в случае вытяжения позвоночника). При сдавлении опухолью шеи, позвоночника, шейных ребер, а также во время сна с заведенными за голову руками возможно компрессионно-ишемическое поражение плечевого сплетения. Клиническая картина поражения плечевого сплетения характеризуется возникновением периферического паралича или пареза мышц руки, отсутствием или снижением глубоких рефлексов, нарушениями чувствительности по периферическому типу.

Клиника

Определяются характерные болевые точки в над– и подключичной ямках (точки Эрба), возникновение вегетативно-трофических расстройств, таких как мраморность кожи, пастозность руки, снижение кожной температуры, сухость кожи или гипергидроз.

ТОТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ – полное поражение плечевого сплетения.

Этиология и патогенез

Встречается редко, чаще наблюдается нарушение функции отдельных его стволов или пучков, что характеризуется выпадением двигательных функций и чувствительности во всей руке.

Клиника

Поражение верхнего ствола плечевого сплетения (паралич Дюшенна – Эрба). Клиническая картина: свисание руки с поворотом ее внутрь, невозможность поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, затруднение супинации, отставание лопатки (крыловидная лопатка) вследствие выпадения функций мышц проксимального отдела руки: дельтовидной, дву– и трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой и короткого супинатора. Чувствительность снижена на латеральной поверхности плеча и предплечья, наблюдается болезненность в точке Эрба над ключицей. С двуглавой мышцы рефлекс отсутствует, карпорадиальный – снижен.

Одной из форм поражения верхнего ствола является – невралгическая амиотрофия плечевого пояса Парсонейджа – Тернера. Клиническая картина характеризуется острым началом; появляется боль в шее и надплечье, интенсивность которой нарастает в течение нескольких часов или дней, затем боль стихает. При этом развивается паралич мышц проксимального отдела верхней конечности, а впоследствии – атрофия дельтовидной, над– и подостной, передней зубчатой мышц.

При поражении среднего ствола нарушается функция мышц, иннервируемых лучевым нервом (мышц задней поверхности плеча, задней стороны предплечья); наблюдается невозможность разгибания предплечья, кисти (характерное положение кисти – свисающая кисть) и основных фаланг, однако сохраняется функция супинатора плечелучевой мышцы. Пальцы согнуты в основных фалангах. Зона анестезии – участок тыльной поверхности I пальца и промежутка между I и II пястной костями. Также частично нарушается зона иннервации срединного нерва, при этом наблюдается парез лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора.

Нижний паралич Дежерин-Клюмпке – поражение нижнего первичного ствола (СVI–II– ThI). Это паралич мышц дистального отдела руки: сгибателей пальцев, кисти и ее мелких мышц. Явления раздражения и выпадения чувствительности локализуются на коже внутренних отделов кисти (возможна и гипестезия всех пальцев), предплечья и плеча. На стороне поражения развивается синдром Бернара-Горнера.

Поражение латерального пучка проявляется нарушением функции мышечно-кожного нерва, частичным нарушением функций лучевого и срединного нервов. При этом возникают паралич двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы, длинной ладонной мышцы, круглого пронатора и парез сгибателей пальцев и кисти.

При поражении медиального пучка клиника будет проявляться нарушением функций локтевого нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья и частичным выпадением функций срединного нерва. Клиническая картина будет напоминать поражение нижнего ствола плечевого сплетения, однако синдром Бернара – Горнера будет отсутствовать.

Травма заднего пучка ведет к нарушению функции лучевого и подмышечного нервов. Поражение подмышечного нерва проявляется параличом и атрофией дельтовидной мышцы, нарушением чувствительности кожи дельтовидной области.

Диагностика

Основывается на данных анамнеза, характерной клинической картине: нарушении соответствующих движений, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу, вегетативно-трофических расстройствах; проведении ЭМТ.

Лечение

Целями лечения будут устранение причины и восстановление функции поврежденных нервных волокон (улучшение их проводимости), предупреждение контрактур и устранение вегетативно-трофических расстройств. Медикаментозная терапия: прозерин, галантамин, ксантинола никотинат, витамины С, Е, группы В, рефлексотерапия. В комплекс лечения входят массаж, ЛФК и бальнеотерапия. При наличии показаний применяется хирургическое лечение – невролиз (при неполном перерыве или сдавлении нерва мобилизируют нерв, сохраняя сопровождающие его сосуды). Также применяют пластику нервов и эпиневральный шов. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.