Читать онлайн «Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов». Страница 487

Диагностика

При биохимическом анализе в крови обнаруживаются повышение амилазы и билирубина, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ (вследствие прогрессирующего воспаления забрюшинной клетчатки). При проведении рентгенографического исследования обнаруживается свободный газ – под диафрагмой (серп) либо в зоне правой почки. Контрастное вещество, проглоченное больным, выявляет сквозной дефект кишки. При введении через назогастральный зонд воздуха происходит увеличение газовой инфильтрации в правой околопеченочной области. Лапароцентез часто не обнаруживает повреждение двенадцатиперстной кишки (не обнаруживается скопление желчи, крови, кишечного содержимого в брюшной полости), поэтому диагноз ставится при проведении эндоскопической лапароскопии либо во время оперативного вмешательства. Признаками повреждения двенадцатиперстной кишки являются пропитывание желчью, кровью и газовая инфильтрация клетчатки в гепатодуоденальной зоне. Чтобы произвести полноценный осмотр и лечение двенадцатиперстной кишки, необходимо выполнить ее мобилизацию. Небольшие дефекты стенки кишки можно обнаружить путем введения красителя (метиленового синего) через назогастральный зонд.

Лечение

Гематомы в стенке кишки подлежат обязательному лечению, так как они могут вызвать вторичное инфицирование, перфорацию или стеноз (обструкцию). Небольшие дефекты стенки кишки ушивают отдельными вворачивающими и затем серозными швами в поперечном направлении. При значительных разрывах ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, поэтому необходимо наложить гастроеюноанастомоз, уменьшающий нагрузку на поврежденную кишку и предупреждающий развитие непроходимости. Однако чаще производят пересечение двенадцатиперстной кишки с ушиванием наглухо ее концов и наложением гастроеюноанастомоза. Тип операции выбирается в зависимости от локализации травматического дефекта. При значительном повреждении пилорического или больших разрывах дистального отдела двенадцатиперстной кишки проводят резекцию кишки в направлении пилорического отдела. При этом культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо и накладывают гастроеюноанастомоз. При обширном повреждении двенадцатиперстной кишки с сочетанными травмами окружающих органов проводят панкреатодуоденэктомию. Частота послеоперационных осложнений увеличивается при задержке оперативного вмешательства, особенно при превышении срока промедления более 12 ч. К послеоперационным осложнениям относят расхождение швов, кровотечения, образование свища, абсцесса, непроходимость желчных протоков.

ТРАВМА ТОНКОГО КИШЕЧНИКА – повреждение тонкого кишечника в результате различных травм.

Этиология и патогенез

Тонкая кишка повреждается, как правило, в местах наиболее прочной фиксации (в местах прикрепления спаек, проксимальном отделе тощей кишки, дистальном отделе подвздошной кишки). Тонкая кишка повреждается чаще всего при непосредственном сильном ударе в живот, ушибе и сдавлении грудной клетки, падении с высоты.

Классификация

Виды травм: ушибы с петехиальными кровоизлияниями, гематомами (серозными, множественными массивными, подсерозными), разрывы и отрывы брыжейки, одиночные и множественные разрывы стенок кишок. Механизмы травмы: раздавливание, когда сила придавливает кишку к кости, отрыв брыжейки при падении с высоты, разрыв при ударе из-за повышения давления в кишке.

Клиника

Болевой синдром при разрывах тонкого кишечника очень выражен и, как правило, сопровождается шоком. Боль вначале локализована, затем распространяется по всему животу. При этом живот в акте дыхания практически не участвует, глубокий вдох усиливает болевые ощущения, передняя брюшная стенка напряжена, отмечаются симптомы раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга).

Диагностика

При перкуссии наблюдаются исчезновение печеночной тупости вследствие скопления газа в поддиафрагмальном пространстве, притупление в отлогих местах живота из-за наличия жидкого содержимого.

Лечение

Кишечное содержимое является весьма агрессивной средой: в верхних отделах – кислоты и пищеварительные соки, а в нижних – вирулентная флора. По этой причине ревизия и ушивание дефектов стенки кишки должны начинаться с дистальных отделов кишечника. С целью исключения вывода о проникающем ранении должны тщательно исследоваться гематомы стенки кишки. При обнаружении гематомы в корне брыжейки ее следует вскрыть и перевязать кровоточащий сосуд. Небольшие раны тонкой кишки ушивают 2-рядными швами, а линейные – сначала вворачивающими, а вторым этажом – серо-серозными швами. Перед ушиванием ран необходимо иссечь нежизнеспособные ткани.

ТРАВМЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА – повреждения, которые включают в себя ранения, контузии, инородные тела глаза.

Классификация

Ранения глаза сопровождаются нарушением целостности его оболочек и могут быть прободными и непрободными (с повреждением и без повреждения внутренних оболочек глаза и его прозрачных сред). Прободные ранения бывают проникающими и сквозными, а возможно даже и полное разрушение глазного яблока.

Этиология и патогенез

Травмы роговицы: происходит истечение водянистой влаги передней камеры глаза, вследствие этого передняя камера становится мелкой, также в рану может выпасть радужка. В результате ранений радужки возникает гифема – кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Если повреждается хрусталик, то возникает травматическая катаракта. При ранениях склеры или же сочетанном поражении склеры и роговицы происходит кровоизлияние внутрь глазного яблока, возможно выпадение внутренних оболочек и стекловидного тела.

Клиника

Прободные ранения глазного яблока часто осложняются присоединением вторичной инфекции, при этом возникает отек конъюнктивы, происходит помутнение прозрачных сред глаза, появляется гипопион (гной в передней камере глаза), возможно развитие эндофтальмита и панофтальмита. Тяжелыми осложнениями проникающего ранения глазного яблока являются симпатическое воспаление и экспульсивная геморрагия, что может привести к гибели глаза.

Лечение

При прободных ранениях глаза осуществляют введение противостолбнячной сыворотки, производят хирургическую обработку раны, для профилактики вторичного инфицирования назначают антибиотикотерапию. В случае присоединения вторичной инфекции местно применяют антибиотики в виде инстилляций, ретро– и парабульбарных инъекций. При прободении роговицы назначают мидриатики – средства, расширяющие зрачок (атропин, скополамин), при роговично-склеральных ранениях – 1 %-, 2 %-, 6 %-ный раствор пилокарпина. С целью профилактики симпатического воспаления местно применяют кортикостероиды. При непрободных ранениях конъюнктивы и роговицы назначается введение в конъюнктивальный мешок капель или мазей с антибиотиками или сульфаниламидами.

ТРАВМА – КОНТУЗИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Клиника

Сужение или расширение зрачка, изменение формы зрачка, спазм или паралич аккомодации, который обусловлен повреждением ресничного тела. Возможны отек роговицы, иридодиализ (разрыв радужки у основания), помутнение, подвывих или вывих хрусталика, разрывы собственно сосудистой оболочки, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело (гемофтальм), сетчатку или собственно сосудистую оболочку, помутнение сетчатки, ее разрывы и отслойка, изменение внутриглазного давления. При субконъюнктивальном разрыве склеры происходит выпадение радужки, ресничного тела и хрусталика.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, жалоб больного, результатов офтальмологического осмотра.

Лечение

Если контузия глаза сопровождается гемофтальмом, отеком сетчатки, показана рассасывающая терапия с включением субконъюнктивальных и внутриглазных инъекций растворов фибринолизина, лекозима. Целесообразно применение аутогемотерапии, физиотерапевтических процедур. При разрывах оболочек глазного яблока необходимы введение противостолбнячной сыворотки и наложение склеральных или роговичных швов. В случае смещения хрусталика (вывиха, подвывиха) его нередко приходится удалять. Отслойка сетчатки также требует оперативного лечения.

ТРАВМЫ ГЛАЗНИЦЫ – повреждения глазницы.

Классификация

Травмы глазницы подразделяют на бытовые, производственные, транспортные. По механизму воздействия их делят на получаемые при падении, ударе тупым или острым предметом либо огнестрельные. Могут наблюдаться контузии, переломы, повреждения мягких тканей, внедрения инородных тел в глазницу. Травмы могут быть изолированными и сочетанными (с повреждением головного мозга, околоносовых пазух).