Владимир Цыркунов - Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций

Читать онлайн «Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций». Страница 203

Автор Владимир Цыркунов

6. соблюдать последовательность действий, дозировку препарата и экспозиции обработки на каждом этапе.

В зависимости от метода применения антисептических средств различают местную и общую антисептику. Местная антисептика, в свою очередь, делится на поверхностную (использование присыпок, мазей, аппликации, промывание ран и полостей) и глубокую (инъекция препарата в области раны или воспалительного очага – обкалывания, блокада).

Под общей антисептикой понимают насыщение организма антисептическим средством (антибиотики, сульфаниламиды), поступающим в очаг инфекции с током крови или воздействующим на микрофлору, содержащуюся в крови.

Применяя тот или иной вид антисептики, следует учитывать его возможные побочные действия, которые в ряде случаев могут оказаться опасными, вызывая интоксикацию (химическая антисептика), повреждение жизненно важных анатомических образований (механическая антисептика), фотодерматиты (физическая антисептика), аллергические реакции, дисбактериоз, кандидомикозы (биологическая антисептика) и т. д.

Средства, применяемые для антисептики, должны отвечать следующим требованиям:

1. обладать широким спектром действия (бактери-, вырули-, фунги-, туберкул о цидн ы м); быстро достигать эффекта;

2. достигать полного уничтожения транзиторной микрофлоры;

3. добиваться снижения обсемененности постоянной микрофлорой до

4. безопасного уровня;

5. обладать достаточно продолжительным действием после обработки (в течение трех часов);

6. должны отсутствовать кожно-раздражающий, аллергенный, канцерогенный, мутагенный и другие побочные эффекты;

7. обеспечивать медленное развитие резистентности микроорганизмов; быть экономически доступными.

Внутрибольничные инфекции в хирургических стационарах и меры борьбы с ними.

Структура ответа: Особенности эпидемического процесса ВБИ при гнойно-септических инфекциях. Этиология ВБИ хирургических стационаров. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия по профилактике ВБИ.

Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными, процессами различной локализации: сепсис, перитониты, парапроктиты, газовая гангрена и другая патология.

Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в хирургических стационарах имеет направленность к снижению и характеризовалась нерегулярными колебаниями. Такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса и адекватным эпидемиологическим надзором.

Установлено выраженное влияние на многолетнюю динамику заболеваемости в крупных специализированных многопрофильных стационарах {формирования и распространения эпидемических вариантов возбудителей, в то I время как в стационарах общего профиля и в небольших больницах многолетние I тенденции заболеваемости и интенсивность проявлений эпидемического I процесса преимущественно определялись экзогенным компонентом.

Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-септических инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе.

Экологическая система хирургического стационара характеризуется:

1. течением процессов в изолированном пространстве;

2. высокой плотностью и неограниченным таксономическим перечнем участвующих в эпидемическом процессе популяций микроорганизмов;

3. участием как облигатных, так и факультативных паразитов, а также сапрофитов в паразитической фазе существования;

4. участием различных по экологическому резервуару как высокопатогенных возбудителей, так и микроорганизмов с низкой вирулентностью;

5. способностью микроорганизмов поддерживать вирулентность для организма человека без взаимодействия с ним;

6. высокой экологической пластичностью и сохранением жизнеспособности в широком диапазоне различных абиотических факторов;

7. циркуляцией возбудителей, существенно отличающихся по степени экологической толерантности.

Потенциальные возбудители ВБИ по способности к распространению в хирургических стационарах неодинаковы. Риск формирования госпитального штамма существует для небольшой группы возбудителей: Salmonella typhimurium et infantis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis et faecium, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Выявлена гетерогенность возбудителей по эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов в зависимости от рода и вида.

К кластеру с самым высоким эпидемическим потенциалом относятся Salmonella typhimurium, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp. При этом степень эпидемической опасности выше у Enterococcus faecium в сравнении с Entcrococcus faecalis. По мере убывания эпидемического риска формирования госпитальных штаммов ко второму кластеру отнесены Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, к третьему кластеру – Salmonella infantis.

Молекулярно-генетически ми исследованиями установлено, что инициация и первичное формирование госпитальных штаммов возбудителей преимущественно происходят в отделении реанимации и интенсивной терапии с последующим распространением в другие отделения.

Среди ВБИ особое место занимает сепсис в силу тяжести течения и частоты неблагоприятных исходов. При попытке объяснить причину возрастания распространенности сепсиса необходимо рассмотреть саму первоначальную инфекцию, которая вызывает неконтролируемый воспалительный ответ. Спектр преобладающих возбудителей инфекции за последние годы изменился, и в настояшсе время все большее значение в возникновении инфекционных осложнений и сепсиса приобретают грамположительные микроорганизмы. Так, на сегодняшний день в большинстве клиник частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной, что произошло в результате увеличения роли таких бактерий, как стрептококки, стафилококки, энтерококки.

Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой обусловили увеличение доли инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, особенно S. epidermidis. Среди стафилококков, вызывающих сепсис, наблюдается неуклонное увеличение метициллинрезистентных штаммов. Кроме того, уменьшение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов сопровождается изменением этиологической структуры внутри самой группы. Так, выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae). Как правило, эти микроорганизмы и выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса именно у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Отмечается возрастание частоты распространенности сепсиса вызванного грибами. В настоящее время с грибами ассоциируется около 5% всех случаев сепсиса, что можно объяснить нерациональным использованием антимикробных препаратов.

К факторам, способствующим развитию септических инфекционных осложнений у больных, находящихся в ОРИТ, относятся:

1. увеличение количества выполняемых инвазивных лечебных и диагностических мероприятий (катетеризация магистральных сосудов, назогастроинтестинальная интубация, катетеризация мочевого пузыря и эпидурального пространства, проведение экстракорпоральных методов детоксикации и т. д.), что повышает риск экзогенного инфицирования;

2. проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

3. интра- и послеоперационная гипотермия, связанная с анестезией, использованием ирригационных растворов и инфузионной терапией;

4. передача инфекции посредством рук медицинского персонала;

5. увеличение выживаемости и продолжительности жизни пациентов с тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями;

6. более широкое включение в схемы терапии глюкокортикоидов и цитостатиков;

7. высокая степень бактериальной контаминации окружающей среды (концентрация на небольшой территории наиболее тяжелых больных с глубокими расстройствами гомеостаза и низким антиинфекционным потенциалом). Риск инфицирования при нахождении больного в ОРИТ в течение 1 нед увеличивается в 5 раз, в течение 2 нед – до 90 раз.

В ожоговых центрах ведущим этиологическим агентом в последнее время является синегнойная палочка и с увеличением сроков пребывания пациентов в стационаре резко возрастает процент осложнений.