Читать онлайн «Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия». Страница 339

Побочные эффекты: тахикардия, приливы крови к лицу, периферические отеки, запоры, тошнота, поносы, усугубление симптомов сердечной недостаточности, брадикардия, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение фракции выброса левого желудочка.

При неэффективности монотерапии одной из групп данных препаратов возможно их комбинирование.

При лечении стенокардии очень важной является профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Для этого необходимо принимать препараты, улучшающие реологические свойства крови и препятствующие тромбообразованию.

В возрасте старше 60 лет обязательно постоянное применение аспирина (однако он оказывает отрицательное влияние на слизистую оболочку ЖКТ) или кардиомагнила по 1/4 таблетки утром. Это снижает склеивание (агрегацию) тромбоцитов и препятствует образованию тромбов.

Перед решением вопроса о хирургическом лечении в отделениях кардиохирургии, куда госпитализируются такие пациенты, обязательно выполняется коронарография, по результатам которой устанавливается, есть ли сужения крупных коронарных артерий, которые требовали бы хирургической коррекции.

Имеются две группы вмешательств на коронарных артериях: открытые и закрытые.

При закрытых операциях в бедренную артерию вводятся проводники. В месте локализации бляшки устанавливается специальный металлический стент, расширяющий просвет сосуда. Раньше применялась баллонная дилатация, когда под большим давлением производили раздавливание атеросклеротической бляшки, однако данная методика значительно чаще, чем стентирование, приводила к рецидивам.

Аортокоронарное шунтирование – это создание нового соустья между коронарными сосудами и какой-либо артерией дистальнее места стеноза. В качестве трансплантата используют участок большой подкожной вены бедра.

Показаниями для проведения аортокоронарного шунтирования являются :

1) фракция выброса левого желудочка менее 30 %;

2) поражение ствола левой венечной артерии;

3) единственная пораженная венечная артерия;

4) дисфункция левого желудочка в сочетании с трехсосудистым поражением.

В настоящее время все чаще используются артериальные трансплантаты, при этом шунты функционируют 10 лет и более чем у 90 % пациентов.

Нестабильная стенокардия

Термин «нестабильная стенокардия» впервые был предложен в 1971 г. Он включал в себя впервые возникшую стенокардию напряжения, прогрессирующую стенокардию напряжения (изменение частоты, продолжительности приступов, физической нагрузки, при которой возникают приступы, расстояния, которое может пройти больной), а также стенокардию, возникшую в покое.

Этиология

Это атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, однако обычная стенокардия напряжения возникает при прогрессировании процесса, а нестабильная стенокардия – на 3—4-й морфологических стадиях атеросклероза, когда происходит разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки, ее фиброзной капсулы, наложение тромботических масс на образовавшийся разрыв, сужение кровотока в артерии, ишемия миокарда и развитие соответствующей клинической картины.

Развитию нестабильной стенокардии также способствуют внутрибляшечное кровоизлияние, увеличение агрегации тромбоцитов, снижение антитромботических свойств эндотелия, локальная вазоконстрикция из-за высвобождения вазоактивных веществ, серотонина, тромбоксана А2 в ответ на нарушение структуры бляшки.

В классификации выделяют III класса нестабильной стенокардии: чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений.

I класс – впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.

II класс – стенокардия покоя в течение предыдущего месяца.

III класс – стенокардия покоя в течение последних 48 ч.

В анамнезе у больного имеются характерные признаки прогрессирования стенокардии. На протяжении последних 1–2 месяцев увеличились количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения. Приступы никогда ранее не возникали и появились не более 1 месяца назад – это впервые возникшая стенокардия. Приступы стенокардии начали появляться в покое или в ночное время. Важным клиническим признаком нестабильной стенокардии является отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал приступ.

Диагностика

Для диагностики применяются те же методы, что и при стабильной стенокардии: ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ферментная диагностика (для исключения острого инфаркта миокарда), эхокардиография, коронарная ангиография.

Основные направления терапии нестабильной стенокардии заключаются в купировании болевого синдрома, снижении потребности сердечной мышцы в кислороде, антиагрегатной и антикоагулянтной терапии.

При нестабильной стенокардии обязательно надо купировать болевой синдром. Это производят при помощи внутривенного введения раствора нитроглицерина до исчезновения боли или появления значительных побочных эффектов. Через 24 ч производят перевод больного на прием таблетированных форм нитратов.

Снижения потребности миокарда в кислороде можно добиться с помощью в-адреноблокаторов. Их назначают внутривенно, если у больного нет противопоказаний к их применению. Затем больного переводят на пролонгированные таблетированные препараты, например метапролол ретард, атенолол. Приемом в-адреноблокаторов добиваются уменьшения частоты сердечных сокращений до 55–60 ударов в минуту. Если у больного имеются противопоказания к применению в-адреноблокаторов (например, бронхиальная астма или высокостепенная атриовентрикулярная блокада), возможно использование блокаторов медленных кальциевых каналов – препаратов групп верапамила и дилтиазема. Возможна комбинированная терапия двумя этими группами препаратов.

В связи с активацией агрегации тромбоцитов целесообразно проведение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Среди препаратов, применяемых с этой целью, выделяют ацетилсалициловую кислоту (или кардиоаспирин, кардиомагнил). При наличии противопоказаний к ее применению назначают клопидогрель (плавикс) или тирофибан. Важным является также использование гепарина подкожно либо высокомолекулярных гепаринов (эноксапарина, ревипарина). Лечение необходимо проводить под контролем МНО и параметров свертывающей системы крови.

При адекватной терапии улучшение общего состояния наблюдается через 24–48 ч с момента госпитализации. При неэффективности консервативной терапии, а также наличии выраженного стеноза в коронарных артериях необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении данной патологии (чрескожной коронаропластике с установкой стента или операции аортокоронарного шунтирования).

Инфаркт миокарда

Это ишемический, коронарогенный некроз сердечной мышцы, возникающий в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Редко инфаркт миокарда может быть вызван следующими причинами:

1) спазмом венечных артерий, например при употреблении кокаина, амфетаминов;

2) эмболизацией – отрывом вегетаций при инфекционном эндокардите и эмболиями венечных артерий, частями пристеночных тромбов;

3) расслоением венечной артерии или аорты;

4) аномалиями венечных артерий;

5) врожденным наличием миокардиальных мышечных мостиков, которые при этом перекидываются через венечную артерию и сдавливают ее.

С практической точки зрения выделяют два основных клинических варианта инфаркта миокарда :

1)  инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST . Ему соответствует крупноочаговый инфаркт миокарда, при котором наблюдается окклюзия крупной венечной артерии. Основные направления терапии при данной форме – наиболее скорое восстановление кровотока путем тромболизиса и борьба с повторной окклюзией;

2)  инфаркт миокарда без подъема сегмента ST – мелкоочаговый инфаркт (менее тяжелая форма).

По локализации разделяют поражения передней стенки левого желудочка, боковой стенки, верхушки сердца, задней стенки, межжелудочковой перегородки, правого желудочка и предсердий. Наиболее часто поражается левый желудочек.

Если некроз сердечной мышцы наблюдается через все стенки, то это трансмуральный инфаркт, при этом на ЭКГ регистрируется патологический зубец Q.