Читать онлайн «Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия». Страница 308

После родов и периода восстановления женщине необходимо пройти полное и комплексное обследование и лечение гарднереллеза и дисбиоза влагалища.

Профилактика

Профилактика гарднереллеза сводится к отказу от спринцевания и применения противозачаточных средств, содержащих 9-ноноксинол (Патентекс, Овал, Ноноксинол).

А так как развитие гарднереллеза у женщин бывает связано со снижением иммунитета и с гормональными сдвигами, то при профилактике следует думать об отсутствии переохлаждений, стрессов, правильном питании, достаточном количестве сна, прогулках на свежем воздухе и большом количестве прочих вещей, которые отсутствуют в жизни большинства современных людей.

Поэтому на практике необходимо периодически проходить обследование на предмет состояния микрофлоры влагалища и при возникновении нарушений корректировать это несложным курсом лечения в специализированных лечебных учреждениях.

Женщинам следует внимательно относиться к изменению характера выделений и возникновению неприятных ощущений в области гениталий, неприятного запаха. Появление любого из этих признаков – существенный повод для визита к гинекологу. До окончания лечения рекомендуется избегать половых контактов.

У мужчин профилактика гарднереллеза состоит в лечении половой партнерши.

Диагностика

Для диагностики бактериального вагиноза в 80-х гг. был предложен комплекс диагностических критериев, который получил международное признание и назван «диагностическим стандартом», поскольку диагностически значимым является наличие не менее 3 из 4 признаков:

1) характер вагинальных выделений;

2) рН вагинального отделяемого;

3) положительный аминный тест (запах рыбы);

4) обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинальных мазков.

Лабораторная диагностика бактериального вагиноза базируется на тех же принципах, что и диагностика других ЗППП: микроскопия, бактериология, иммуноморфологический метод, ДНК-диагностика, метод хромато-масс-спектрометрии и газожидкостной хроматографии.

Последние 2 методики используются преимущественно в научных целях. Сложность установления диагноза гарднереллеза заключается в том, что выделение гарднерелл в отделяемом пациентов с подозрением на это заболевание не всегда совпадает с клинической картиной инфекционного процесса. Поэтому следует учитывать всю совокупность факторов, сопровождающих патологическое состояние, и вовлечение в него значительного количества разнообразных микроорганизмов и их взаимодействие друг с другом.

Первым из диагностических признаков гарднереллеза является характер выделений. При этом заболевании количество выделений варьирует от скудных до обильных (чаще выделения умеренные или вообще отсутствуют). Выделения, как правило, обладают неприятным запахом, серовато-белого цвета, гомогенные, не имеют комочков, часто пенистые, густые. Вместе с тем отмечают, что такие выделения наблюдаются лишь у одной трети пациентов с БВ, такой характер выделений наблюдается и при трихомонозе, а почти в четверти случаев это заболевание протекает без указанных признаков. Таким образом, указанный признак обладает низкой специфичностью.

Вторым критерием является повышение рН влагалищного содержимого 4,5 (в норме от 3,8 до 4,5). Этот показатель отмечается у большинства (80–90 %) больных, однако его специфичность составляет не более 50–70 %. Трактовка этого теста неоднозначна: менструация и наличие семенной жидкости, обследование влагалищного секрета женщин, имевших половой контакт за два дня до этого, и другие факторы могут привести к изменению рН влагалища. Очевидно, данный критерий отражает состояние активности метаболизма лактофлоры, а это, в свою очередь, связано с содержанием во влагалищном эпителии гликогена. Установлено, что уровень этого источника углеводов – гормонозависим и дисгормональные сдвиги могут явиться причиной ложноположительных результатов диагностики гарднереллеза.

Третий критерий – это положительный аминный тест, который заключается в появлении или усилении запаха гнилой рыбы при смешивании патологического материала с равным объемом 10 %-ного раствора гидроксида калия. Этот запах свидетельствует о наличии в выделениях летучих аминов. Тест признан весьма специфичным и регистрируется до 80 % случаев бактериальным вагинозом.

Четвертый фактор является одним из основных критериев диагностики БВ – выявление «ключевых» клеток в мазке из влагалища. «Ключевые» клетки представляют собой эпителиальные клетки, покрытые мелкими грамвариабельными палочками и/или коккобациллами. Считается, что если при микроскопировании «ключевые» клетки наблюдаются не менее чем в 2 из 20 полей зрения, то это является основанием для диагноза «БВ». Выявление этих клеток в мазке не представляет особых проблем. Они могут быть обнаружены в неокрашенных (нативных) препаратах или при окраске мазка любым методом. При этом учитывают несколько обстоятельств: одновременные исследования других, в том числе патогенных, возбудителей (гонококк, трихомонады), микрофлоры, грибов, в лаборатории мазки от пациентов с подозрением на гарднереллез окрашивают «синькой» и по Грамму. При изучении окрашенных мазков в светооптическом микроскопе одновременно с клетками гарднереллы, мобилункус наблюдается грамотрицательная микрофлора, отсутствие лактобактерий. В мазках, окрашенных по Грамму, часто отмечаются бластоспоры дрожжеподобных грибов рода Candida. Нередко при изучении таких мазков представляется возможным предположить диагноз вагинального кандидоза на основании обнаружения бластоспор и псевдомицелия. Контролем служат мазки, в которых наблюдаются клетки плоского эпителия, бациллы, морфологически сходные с лактобактериями, отсутствие лейкоцитов, что свидетельствует о норме в отношении бактериального вагиноза.

Дифференциальная диагностика бактериального вагиноза осуществляется в мазках, окрашенных по Грамму под светооптическим микроскопом.

Этот метод позволяет дать оценку состояния микроценоза влагалища: оценить общую микробную обсемененность вагинального биотипа, определить преобладание или отсутствие тех или иных бактериальных морфотипов, отметить наличие или отсутствие воспалительной реакции и состояние эпителиальных клеток.

Метод микроскопии . Установлено, что для БВ характерно резкое снижение или полное отсутствие типичных крупных грамположительных бактерий (лактобацилл) и их замещение грамвариабельными или грамотрицательными палочками, а также снижение или отсутствие в поле зрения лейкоцитов (в норме в вагинальном мазке содержатся лактобактерии и не более 5–7 лейкоцитов). По количеству лейкоцитов также можно дифференцировать вагиноз и вагинит. Однако в лабораториях количественная оценка влагалищного мазка проводится редко, так как результат исследования напрямую связан с качеством взятия материала от пациента и определенным субъективизмом при интерпретации полученных результатов.

Однако диагностическая ценность микроскопического исследования факультативно-анаэробных бактерий вагинального мазка невелика, что связано с тем, что патогенные потенции этих бактерий могут проявляться при небольшом количестве и не выявляться при микроскопировании. Но даже при обнаружении факультативно-анаэробных бактерий в мазках (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения) их морфотипы идентичны у многих видов и родов, тогда как патогенные свойства и чувствительность их к антибиотикам, в отличие от строгих анаэробов, значительно отличаются.

Ряд зарубежных исследователей предприняли попытку использовать для определения БВ иммуноморфологический метод , считающийся более результативным. Так как в литературе практически отсутствуют сведения об антигенном строении гарднерелл, разработка тест-систем для этого метода направлена на создание антивидных сывороток, предотвращающих серотиповые вариации. Используя иммунную сыворотку в диагностическом титре, удается практически точно идентифицировать виды микробов, локализованных на «ключевых» клетках, и прямым подсчетом охарактеризовать не только видовой, но и ориентировочно количественный состав микрофлоры влагалища.

Если БВ рассматривать как дисбактериоз, где гарднерелла играет ведущую роль, то для окончательного решения вопроса следует использовать классический микробиологический метод – культуральный . Вместе с тем выделение чистой культуры гарднереллы само по себе не может служить основанием для окончательного диагноза, поскольку этот микроорганизм самостоятельного этиологического значения при БВ не имеет и достаточно часто, до 40 %, встречается у здоровых женщин. Несмотря на это, по мнению большинства исследователей, такой метод диагностически необходим: для подтверждения диагноза у беременных, наработки антигена при создании диагностических тест-систем, изучения чувствительности к лекарственным препаратам, а также особенностей метаболизма микробной клетки.