Читать онлайн «Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия». Страница 283

При свежем остром процессе больные предъявляют жалобы на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли в нижних отделах живота.

При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки обычно отечная, слизистая цервикального канала отечная, гиперемированная и легко кровоточит даже при дотрагивании. Вокруг наружного зева отмечается ярко-красный ободок (истинная эрозия), из которого вытекают слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии воспалительная реакция исчезает или выражена значительно меньше, жалобы отсутствуют или имеются указания на выделения из влагалища. На влагалищной части шейки матки часто образуются псевдоэрозии и кисточки, шейка гипертрофируется и уплотняется (развивается цервицит). Хронический эндоцервицит может протекать очень длительно, с чередованием острых периодов и ремиссий.

Гонорея верхнего отдела половой системы . Гонорея верхнего отдела половой системы, или восходящая гонорея, является наиболее тяжелым проявлением гонореи у женщин. Распространение инфекции происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам.

Менструации, аборты, роды, половые сношения и внутриматочные вмешательства, а также переохлаждения, физическое перенапряжение способствуют распространению гонококковой инфекции в верхние отделы половых органов.

По клиническим проявлениям восходящая гонорея существенно не отличается от воспалительных заболеваний матки и придатков неспецифической этиологии, но в то же время существуют типичные клинические признаки, позволяющие отдифференцировать гонорею верхнего отдела половой системы.

Гонорейный эндометрит . Гонорейный эндометрит развивается при распространении патологического процесса из шейки матки. Поражение эндометрия может иметь различную степень выраженности в зависимости от вирулентности возбудителя, состояния иммунологической реактивности организма женщин и фазы менструального цикла, в которую произошло внедрение возбудителя. При заражении в пролиферативную, или секреторную, стадию цикла отмечаются десквамация эпителия на отдельных участках, скопление гонококков в подэпителиальном слое и значительная лейкоцитарная инфильтрация.

Если воспалительный процесс возникает сразу после менструации, родов или абортов, поражается базальный слой эндометрия, в результате чего происходит нарушение его регенерации и последующих циклических процессов в эндометрии, что может приводить к вторичному бесплодию.

Очередная менструация при этом может запаздывать на 2–3 недели, бывает обильной, продолжительной и болезненной. Если поражение базального слоя достигает большой интенсивности и эндометрий совершенно не регенерируется, может наступить весьма длительный период аменореи.

При наличии особо вирулентной инфекции воспалительный процесс может сразу же переходить с эндометрия на мышечный слой.

Признаки гонорейного эндометрита почти сходны с заболеваниями неспецифической патологии. У большинства больных инфицирование полости матки сопровождается выраженными симптомами. В острой стадии заболевания у некоторых пациенток, чаще всего у нерожавших, появляются боли внизу живота, температура повышается до 38–39 °C, количество лейкоцитов в крови остается нормальным.

Однако у многих больных отмечается нарушение менструальной функции, появляются серозно-гнойные и гнойные выделения из матки, повышается СОЭ. При гинекологическом исследовании определяется болезненная и увеличенная матка мягковатой консистенции.

При хроническом гонорейном эндометрите клиническая картина напоминает проявления острого периода, но они выражены в меньшей степени. В этой стадии эндометрит нередко является причиной нарушений менструальной функции, зачатия, прерывания беременности, осложнения в родах и в послеродовом периоде. Гонорейный процесс с полости матки очень часто переходит в маточные трубы.

Гонорейный сальпингоовофорит . В отличие от септического сальпингоофорита он бывает двухсторонним. Гонорейная инфекция приводит к многообразным изменениям маточных труб: от поверхностного процесса в слизистой оболочке до поражения всех слоев с формированием мешотчатых образований.

В острой стадии слизистая оболочка маточных труб резко насыщена кровью, отечна, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоминального отверстия маточной трубы вытекает серозное или серозно-гнойное отделяемое. Изливающееся из трубы содержимое ведет к распространению воспалительного процесса на серозный покров, покровный эпителий яичника, брюшину тазовых органов, что приводит к сращению маточных труб с соседними органами.

В хронической стадии развиваются рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб снижена, часто нарушается их проходимость, что ведет к бесплодию. Инфицирование яичников происходит при излитии отделяемого из маточных труб. Сначала воспалительный процесс развивается в покровном эпителии близлежащей брюшины, а непосредственно после овуляции проникает в фолликул или желтое тело. Происходит образование ложных абсцессов, а при разрушении стенки фолликула, особенно в случае присоединения анаэробной и других видов инфекции, – истинного абсцесса и тубоовариального абсцесса.

Симптоматическая картина гонорейного сальпингоофорита во многом схожа с воспалением придатков матки, вызванным гноеродными и другими маточными микроорганизмами.

Хронический гонококковый сальпингоофорит часто протекает в виде малосимптомных форм и с частыми рецидивами.

Гонорейный пельвиоперитонит развивается в результате попадания гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем. Однако возможен перенос инфекции и лимфогенным путем (редко). В отличие от пельвиоперитонита септического происхождения гонорейное воспаление брюшины малого таза характеризуется интенсивным образованием спаек и сращений с внутренними половыми органами, кишечником и сальником, что способствует быстрому ограничению процесса, в связи с чем распространение инфекции за пределы малого таза происходит относительно редко.

Картина заболевания гонорейным пельвиоперитонитом характеризуется появлением резких болей по всему животу, тошноты, рвоты, задержки стула и газов. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс учащен до 100–120 ударов в минуту, температура тела – 40 °C и выше. Мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другого происхождения при гонорейном пельвиоперитоните боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60–70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. В то же время общее состояние больных остается удовлетворительным. Гинекологическое исследование выполнить почти не удается из-за резкой болезненности сводов влагалища. Такое состояние обычно продолжается 5–7 дней, затем наступает заметное улучшение, процесс переходит в подострую стадию. Но у некоторых больных, несмотря на проводимую терапию, симптомы нарастают, развивается картина диффузного перитонита.

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза, объективного исследования и применения лабораторных методов. Ряд клинических проявлений с определенной долей достоверности указывает на заболевание гонореей:

1) уретрит в сочетании с двусторонним бартолинитом или каналикулитом;

2) эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших никаких диагностических и других вмешательств, создающих травмы шейки, «выходные ворота» для неспецифической инфекции;

3) двусторонний сальпингоофорит у женщин, не имевших абортов, родов, внутриматочных манипуляций, особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом.

Однако только обнаружение гонококка с помощью лабораторных методов исследования дает основание для подтверждения диагноза гонореи. Используют бактериоскопический (основной), культуральный и серологический методы исследования.

В связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее применяют различные методы провокации.

Химический метод : смазывание уретры на глубину 1–2 см 1–2 %-ным раствором нитрата серебра, слизистой оболочки цервикального канала – 2–5 %-ным раствором нитрата серебра на глубину 1–1,5 см.

Биологический метод : внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала и уретры – 100 млн микробных тел.

Термический метод : ежедневно в течение 3 дней проводят диатермию или индуктотермию. Физиологический метод: мазки берут во время менструации (на 2—3-й день).

Комбинированная провокация : в течение одного дня проводят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, посевы – через 72 ч. При отрицательных результатах бактериоскопического исследования, но анамнестических и клинических признаках гонореи используют культуральный метод выявления. Серологический метод в диагностике гонореи практического значения не имеет.