Читать онлайн «Фтизиатрия. Справочник». Страница 20

Но КТЛ может характеризоваться волнообразным течением. При обострении процесса появляются симптомы интоксикации – повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита, продуктивный кашель, бактериовыделение, изменение гемограммы (ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз).

Диагноз КТЛ ставится на основе анамнеза заболевания и рентгенологических данных.

У впервые выявленного больного туберкулезом легких диагноз КТЛ ставят на основе клинико-рентгенологических, лабораторных и бронхологических исследований.

Рентгенологическими признаками КТЛ являются ограниченность поражения в пределах 1–2 сегментов, наличие одиночной сформированной CV на малоизмененном легочном фоне и немногочисленных очагов. Реакция Манту с 2ТЕ, как правило, положительная, реже – гиперергическая. В мокроте нередко находят МБТ. Гемограмма с незначительными изменениями. Бронхологически – чаще неспецифический катаральный эндобронхит, туберкулезные изменения бронхов – редко.

Лечение больных КТЛ должно осуществляться в стационарных условиях комбинацией 4–5 основных противотуберкулезных препаратов (фаза интенсивной терапии) и последующим переходом через 2–3 мес в фазу продолжения лечения 2–3 препаратами в течение 5–6 мес. При возможности необходимо учитывать лекарственную устойчивость: множественную и полирезистентность. При длительно незаживающей CV рекомендуется оперативное вмешательство с продолжением лечения в санатории или амбулаторно.

КТЛ выделен как самостоятельная клиническая форма на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров в 1973 г.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) – деструктивная форма туберкулеза, характеризуется наличием в легких каверны или каверн с выраженной фиброзной капсулой и фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, наличием очагов бронхогенного отсева и постоянным бактериовыделением. Отмечаются также эмфизема легких, бронхоэктазы, смещение органов средостения в пораженную сторону. Может быть и 2-стороннее поражение с множественными кавернами. Эта форма может развиться из любой формы туберкулеза легких, но преимущественно – из инфильтративного и диссеминированного туберкулеза.

Основные причины формирования ФКТЛ:

• позднее выявление туберкулеза легких, ошибки в диагностике;

• недостатки в организации лечения;

• недисциплинированность больного и нарушение режима химиотерапии;

• тяжелые сопутствующие заболевания;

• пожилой возраст;

• лекарственная устойчивость МБТ;

• непереносимость препаратов.

Клиническая картина ФКТЛ обусловлена разнообразными морфологическими изменениями в легких и характеризуется волнообразным течением со сменой периодов обострения и затихания процесса. Частые обострения являются признаками прогрессирующего туберкулеза с выраженными симптомами интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, повышенная температура тела, потливость, снижение аппетита, похудание, раздражительность. «Грудные» симптомы значительны: усиление кашля с мокротой, иногда с примесью крови, боль в грудной клетке, одышка. Физикальные методы обследования выявляют значительные перкуторные и аускультативные изменения.

По клиническому течению различают:

1. Ограниченный, относительно стабильный туберкулез, который характеризуется наличием фиброзной капсулы с ограниченным фиброзом в пределах сегмента или доли.

2. Прогрессирующий ФКТЛ – характеризуется частыми и длительными обострениями и короткими периодами затихания процесса. Обострение всегда сопровождается выраженной интоксикацией, обусловленной перифокальным воспалением вокруг каверны, бронхогенной диссеминацией. При этом могут появиться осложнения в виде гнойного плеврита, менингита, казеозной пневмонии, кровотечения.

3. ФКТЛ с осложнениями также характеризуется прогрессированием процесса, в результате чего развиваются как острые – кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, аспирационная пневмония (как осложнение осложнения), так и хронические осложнения – легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов и др.

4. «Разрушенное» легкое характеризуется наличием гигантской CV, кавернозным некрозом и выраженной интоксикацией, массивным бактериовыделением.

Клинические варианты ФКТЛ определяют и лечебную тактику: при ограниченном варианте можно достичь излечения (длительное лечение, оперативное вмешательство), при прогрессирующем варианте – стабилизации процесса, с осложнениями – в первую очередь оказание помощи по острым осложнениям, «разрушенное» легкое – преимущественно симптоматическое лечение.

Диагноз ФКТЛ не вызывает значительных затруднений при учете анамнеза заболевания, данных рентгенологических исследований и постоянного обнаружения МБТ в мокроте.

Лечение больных этой формой туберкулеза легких представляется сложным в силу того, что более чем у 80% больных определяется устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам, как множественная, так и полирезистентная. Рекомендуются резервные препараты (5 препаратов) в сочетании с патогенетической терапией. В условиях стационара лечение может проводиться до 12 мес. При относительно ограниченном процессе возможно оперативное лечение в фазе ремиссии (лобоэктомия, пневмоэктомия, кавернотомия, торакопластика). Однако распространенность процесса, выраженные функциональные нарушения различных систем и органов ограничивают возможность оперативного лечения. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является основной причиной смерти больных туберкулезом от интоксикации и осложнений.

Туберкулез трахеи и бронхов как самостоятельное заболевание встречается редко. Обычно возникает как осложнение туберкулеза бронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов и легочных форм туберкулеза. Это поражение наблюдается при диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе и бронхоадените. Но специфический процесс в бронхах и трахее может встречаться при любой форме туберкулеза легких и на фоне разных фаз течения туберкулезного процесса. Различают инфильтративную, язвенную и продуктивную формы туберкулеза бронхов и трахеи. МБТ проникают в стенку бронха и трахеи лимфогенным, гематогенным, бронхогенным путем или контактным. Перфорация стенки бронха или трахеи казеозными массами может быть микроскопической. При перфорации всегда происходит инфильтрация слизистых оболочек, развивается грануляционная, затем рубцовая ткань вокруг перфорации. Попадающий из лимфоузлов в просвет бронха и трахеи казеоз приводит к развитию очагов бронхогенного обсеменения и аспирационной казеозной пневмонии. Клинические признаки: сухой кашель, умеренно выраженные симптомы интоксикации, длительный субфебрилитет. При перфорации стенки бронха или трахеи кашель усиливается, при стенозе нарушается вентиляция и в дальнейшем развивается пневмосклероз. Течение патологического процесса может осложняться бронхопневмонией и кровохарканьем. Поражение бронхов при легочных формах туберкулеза нарушает вентиляцию, усугубляет явления дыхательной недостаточности, может приводить к развитию деформации бронхов, их стенозу, а также развитию бронхоэктазов.

В диагностике туберкулеза бронхов и трахеи имеют значение клинические, рентгенологические, инструментальные и лабораторные методы исследования.

Лечение туберкулеза бронхов и трахеи состоит из назначения 3–4 туберкулостатических препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ, а также включает интратрахеальные вливания 0,2 г стрептомицина и салюзида в чередовании с аэрозолями. При наличии и неспецифического эндобронхита добавляют антибиотики широкого спектра действия, а также фитонциды и протеолитические ферменты. При обнаружении язв и свищей через 1–2 недели повторяют бронхоскопию и через бронхоскоп производят прижигание язв и грануляций.

Эта форма туберкулеза характеризуется обширным разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре с преобладанием фиброзных изменений над специфическими.

Цирротический туберкулез легких (ЦТЛ) является исходом инфильтративного, диссеминированного, фиброзно-кавернозного туберкулеза, туберкулезного плеврита, а также длительно поддерживающегося лечебного пневмоторакса и может быть односторонним и двусторонним, что определяет деформацию грудной клетки и выраженность перкуторных и аускультативных данных.

По клинико-морфологическим признакам принято выделять цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз.

Цирротический туберкулез подразумевает активный туберкулез легких, посттуберкулезный цирроз – без признаков активности специфического процесса.