Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 69

Тип II синдрома Криглера – Найяра характеризуется почти нормальным содержанием билирубина в желчи, повышенным количеством в ней конъюгатов глюкуроновой кислоты, концентрацией билирубина сыворотки между 80 и 220 мг/л, чрезвычайной редкостью ядерных поражений, аутосомно-доминантным типом передачи с различной пенетрантностью.

Клиническая картина

Клинические проявления начинаются в неонатальном периоде – желтуха быстро нарастает, сопровождается вначале светлой мочой и сероватым калом. Продолжается она неопределенное время и связана с увеличением неконъюгированного билирубина. Постепенно кал принимает нормальную окраску, что объясняется наличием уробилиногена. Печень и селезенка не увеличены.

Признаков повышенного гемолиза или анемии нет. Могут наблюдаться колебания в выраженности желтухи, связанные с влиянием солнечного света или инфекций. В сыворотке крови резко повышено содержание свободной фракции билирубина, в связи с чем у некоторых детей в течение первых двух недель жизни появляются признаки поражения центральных серых ядер.

В этих случаях у больного отмечаются судорожные подергивания мышц, рвота, анорексия, гипертермия, глазодвигательные нарушения, симптом «заходящего солнца», т. е. атетоидные движения.

Лечение

При лечении и первого, и второго типов синдрома Криглера – Найяра активность глюкуронилтрансферазы равна нулю. По этому признаку оба варианта при использовании современных методик ничем не различаются. Напротив, введение фенобарбитала в дозе 5 мг/кг в сутки при типе II вызывает существенное уменьшение билирубинемии – по меньшей мере на 50 мг/л в течение двух недель.

У больных с I типом применение фенобарбитала не вызывает никаких изменений билирубинемии. Предполагается, что тип I может соответствовать полному отсутствию процесса глюкуронизации билирубина, тогда как при II типе имеет место неспособность присоединения второй молекулы глюкуроновой кислоты к моноглюкурониду билирубина.

Через несколько недель или месяцев при I типе и у нелеченых больных со II типом синдрома наступает смерть.

Синдром Дабина – Джонсона

Первые описания семейной доброкачественной хронической идиопатической желтухи с наличием в плазме смешанного, преимущественно конъюгированного билирубина были сделаны в 1954 г.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном является наследственно обусловленная недостаточность экскреции билирубина гепатоцитами. Конъюгационная функция гепатоцитов при этом сохранена. Заболевание предположительно передается по аутосомно-рецессивному типу наследования.

Клиническая картина

В клинической картине главным и нередко единственным симптомом является желтуха. Желтуха чаще начинается в детстве, иногда до двухлетнего возраста, исключительно редко – в течение первых месяцев жизни.

Начало заболевания иногда острое, с лихорадкой, по типу острого вирусного гепатита, с которым его часто смешивают. Однако желтуха продолжается и при спаде болезни, что заставляет пересмотреть первичный диагноз в направлении возможного синдрома Дабина – Джонсона.

У некоторых больных могут наблюдаться слабость, пониженный аппетит, тошнота, боли в животе. Примерно у 1/3 больных увеличивается и становится чувствительной печень. Периодически отмечаются темная моча и обесцвеченный кал.

Обострения провоцируются утомлением, эмоциями, мышечной нагрузкой, интеркуррентными инфекциями. Диагностика

Лабораторные признаки весьма нечеткие. Постоянно отмечается отсутствие признаков гипергемолиза; гипербилирубинемия выраженная, 20—150 мг/л, смешанного типа, с преобладанием конъюгированного билирубина. Признаки воспаления отсутствуют.

Четыре исследования позволяют установить диагноз:

1) характерный вид кривой очищения плазмы от бромсульфалеина: после начального нормального снижения кривая очищения проходит минимум и начиная с 30-й или 45-й минуты претерпевает вторичный подъем, который соответствует возврату в кровь бромсульфалеина из печеночных клеток после его конъюгации с глютатионом;

2) при холецистографии желчный пузырь не контрастируется;

3) при лапароскопии определяется совершенно необычный насыщенный черный цвет печени с участками, окрашенными в синий и аспидный цвета;

4) гистологическое исследование биоптататов выявляет накопление в печеночных клетках, особенно в центре дольки, коричнево-черного пигмента в виде больших аморфных гранул.

Лечение

Синдром Дабина-Джонсона характеризуется хроническим течением и хорошей переносимостью. Никакого лечения не требуется. В период усиления желтухи можно рекомендовать желчегонные средства.

В настоящее время синдром Дабина – Джонсона рассматривается как врожденная аномалия секреции гепатоцитами некоторых органических анионов: конъюгированного билирубина, бромсульфалеина, бенгальского розового, индоцианина зеленого, лопаноевой кислоты, тогда как секреция желчных кислот остается нормальной. Девушкам-носительницам этого синдрома необходимо воздерживаться от приема контрацептивов, которые могут подавлять секрецию гепатоцитами органических анионов.

Синдром Ротора

Заболевание имеет наследственный характер и передается, по-видимому, по аутосомно-доминантному типу. По своему генезу желтуха практически не отличается от таковой при синдроме Дабина – Джонсона. Она также возникает в результате нарушения экскреции билирубина, однако дефект экскреции при синдроме Ротора менее выражен. Печень микроскопически не изменена, в ней нет большого содержания пигмента.

Клиническая картина

Клинически заболевание проявляется умеренно выраженной желтухой постоянного или ремиттирующего характера. На высоте желтухи может быть темной моча и обесцвеченным кал. Болей в животе обычно не бывает. Субъективно состояние не нарушается. Печень и селезенка не увеличены.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Периферическая кровь не изменена. В сыворотке крови повышено содержание общего билирубина за счет конъюгированной фракции. Функциональные пробы не изменены.

Синдром Ротора дифференцировать от синдрома Дабина– Джонсона весьма сложно. Для дифференциальной диагностики может иметь значение то, что желчный пузырь при оральной холецистографии при синдроме Ротора контрастируется, а при синдроме Дабина-Джонсона – нет.

Решающее значение имеют результаты биопсии печени и лапароскопии. Темная окраска печени и большое содержание в дольках пигмента свидетельствуют в пользу синдрома Дабина – Джонсона.

Прогноз синдрома Ротора благоприятный.

Лечение

Лечение не разработано.

Болезнь Вильсона – Коновалова – Блера

Это редкое заболевание, связанное с накоплением меди в разных органах, в особенности в печени, центральной нервной системе, роговице, почках и эритроцитах. Это накопление развивается вследствие неспособности лизосом печени экскретировать медь в желчь. Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу.

Клиническая картина

Поражение печени, клинически явное или бессимптомное, наблюдается постоянно и предшествует поражению других органов. Наблюдаются и чисто печеночные формы болезни. Проявления со стороны печени разнообразны.

Наиболее характерно сочетание острого внутрисосудистого гемолиза и большой печеночной недостаточности. Гемолиз возникает остро после нескольких дней слабости, лихорадки и субиктеричности и уже на фоне признаков печеночно-клеточной недостаточности, проявляющейся снижением различных факторов протромбинового комплекса. Имеется выраженная анемия, гемоглобинемия и гемоглобинурия, могущая вызвать олигурию.

В тяжелых случаях развивается картина печеночной энцефалопатии, часто ведущей к смерти в течение двух или трех недель. Гемолиз отражает токсическое поражение эритроцитов медью, которая внезапно и в больших количествах освобождается в связи с распространенным некрозом гепатоцитов.

Следует систематически искать неврологические нарушения, хотя и редко встречающиеся у детей, но очень характерные для данного заболевания: гиперсаливация, умеренные нарушения письма, изменения лица с застывшей, невыразительной мимикой, нарушения поведения или речи. Обнаружение зеленого кольца Кайзера – Флейшера очень важно для ориентации, но оно редко встречается в возрасте до 7 лет.

Течение болезни Вильсона, если она не распознана вовремя, тяжелое, приводящее к постепенному формированию цирроза печени и внепеченочным поражениям, особенно неврологическим.

Лечение

Основное лечение имеет главной целью уменьшить общее содержание меди в организме и поступление ее с пищей. Назначается Д-пенициллин с 250 мг в сутки до 750—1000 мг в сутки (доза увеличивается в течение нескольких недель). Под влиянием этого препарата существенно увеличивается экскреция меди с мочой.