Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 60

Клиническая картина

ГЭРБ заявляет о себе следующей симптоматикой: изжога, отрыжка кислым, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Второе по частоте проявление этого заболевания – это загрудинная боль, которая может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки, имитируя боли при ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркте миокарда).

К внепищеводным проявлениям заболевания относятся следующие симптомы:

1) со стороны бронхо-легочной системы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа);

2) отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит, синусит, белый налет на языке);

3) желудочные-кишечные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).

Диагностика

Диагностика ГЭРБ включает в себя следующие методы исследования:

1) суточное мониторирование pH – содержимого в нижней трети пищевода;

2) суточная рН-грамма больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью определяет количество и продолжительность эпизодов, при которых показатели pH меньше четырех и больше 7, их связь с субъективными симптомами, приемом пищи, положением тела, приемом лекарств. Дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов;

3) рентгенологическое исследование пищевода позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода;

4) эндоскопическое исследование пищевода определяет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, болезнь Барретта;

5) манометрическое исследование пищеводных сфинктеров изучает тонус пищеводных сфинктеров и степень нарушения его функционального состояния;

6) сцинтиграфия пищевода позволяет оценить пищеводный клиренс;

7) импедансометрия пищевода исследует нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

Лечение

Терапия ГЭРБ включает изменение образа жизни (бросить курить, правильно питаться), медикаментозное лечение, в наиболее сложных случаях – хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия ГЭРБ и изменение образа жизни больных ГЭРБ преследуют своей целью лечение воспаления слизистой пищевода, уменьшение количества гастроэзофагеальных рефлюксных эпизодов, снижение повреждающих свойств рефлюксанта, улучшение пассажа пищевого комка по пищеводу и далее по пищеварительному тракту, защита слизистой пищевода от попавшего в него агрессивного содержимого желудка.

Ведение рационального и здорового образа жизни Больным ГЭРБ необходимо:

1) нормализация массы тела;

2) исключение курения, употребления алкоголя, жирной и острой, а также трудноусвояемой пищи, кофе, шоколада, газированных напитков;

3) прием пищи небольшими порциями, регулярно, до пяти раз в сутки; ужин не позднее, чем за 2–3 ч до сна;

4) исключение физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, занятие силовым спортом), а также ношение тесных поясов, ремней и т. п.;

5) приподнятое положение (15–20 см) головного конца постели во время сна и отдыха.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в первую очередь, на нормализацию кислотности желудочного сока и улучшение моторики желудочно-кишечного тракта. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды.

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) более эффективны, чем блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и имеют минимальные побочные проявления. Рекомендуется принимать ИПН: рабепразол в дозе 20–40 мг/сутки, омепразол в дозе 20–60 мг/сутки или эзомепразол в дозе 20–40 мг/сутки в течение 6–8 недель.

При лечении эрозивных форм ГЭРБ ИПН принимаются длительное время, несколько месяцев или даже годы, при этом необходимо учитывать все побочные действия, в том числе и отдаленные – развитие остеопороза, дисбактериоза и др. При длительном лечении ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, особенно у пожилых пациентов, необходимо учитывать взаимодействие с другими медикаментами. При необходимости приема одновременно с ИПН других лекарственных средств для лечения или профилактики иных заболеваний, предпочтение отдается пантопразолу как наиболее безопасному в отношении взаимодействия с другими лекарствами.

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды: фосфалюгель, маалокс, мегалак, алмагель и другие, а также альгинаты: топалкан, гевискон и др. Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды, в частности, маалокс. Его принимают по 15–20 мл 4 раза в день через 1–1,5 ч после еды в течение 4–8 недель. При редкой изжоге антациды применяются по мере ее возникновения.

Для нормализации моторики принимают прокинетики, например, мотилиум по 10 мг 3 раза в день до еды.

Лечение

В настоящее время в медицинской среде не сложилось единое мнение и, соответственно, подход в отношении показаний к хирургическому лечению. Для лечения ГЭРБ применяется операция фундопликации, выполняемая лапароскопическим способом. Однако даже хирургическое вмешательство не дает гарантии полного отказа от пожизненной терапии ИПН. Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, как пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или

IV степени, стриктуры или язвы пищевода, а также при низком качестве жизни, обусловленном:

1) сохраняющимися или постоянно возникающими симптомами ГЭРБ, не устраняемыми с помощью изменения образа жизни или медикаментозной терапии;

2) зависимостью от приема лекарств или в связи с их побочными эффектами;

3) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Решение об оперативном лечении принимается на консилиуме при участии врачей разных медицинских специальностей (гастроэнтеролога, хирурга, возможно, кардиолога, пульмонолога и других) и после проведения всех необходимых обследований, в том числе и инструментальных исследований, как эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ, манометрия пищевода и суточная рН-метрия.

Гастриты

Группа воспалительных заболеваний слизистой оболочки (иногда и более глубоких слоев) стенки желудка.

Острый гастрит

Острый гастрит – острое воспаление слизистой оболочки желудка.

Этиология и патогенез

В этиологии играют роль ряд факторов – химических, механических, термических и бактериальных. Патогенез сводится к дистрофически-некробиотическому повреждению эпителия и железистого аппарата слизистой желудка. Воспаление может распространяться на всю толщу слизистой, под слизистой и даже мышечной оболочки или ограничиваться только поверхностным слоем эпителия. Часто острый гастрит сопровождается острым энтеритом или энтероколитом.

Выделяют катаральную, коррозивную и флегмонозную формы острого гастрита.

Катаральный, или простой острый гастрит возникает при различных пищевых токсикоинфекциях, погрешностях в питании, приеме некоторых лекарств (салицилаты, бромиды, сульфаниламиды, бутадион, наперстянка), пищевой аллергии.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. Возникают чувство тяжести и боли в подложечной области, тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи, понос, общая слабость. В тяжелых случаях – повышение температуры, снижение артериального давления. Кожные покровы бледные, язык обложен серо-белым налетом, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с сальмонеллезом и другими кишечными инфекциями.

Лечение

Лечение следует начинать с промывания желудка и очищения кишечника. При выявлении инфекционного фактора назначают антибиотики (левомицетин – 2 г в сутки), энтеро-септол (0,25—0,5 г 3 раза в день) и адсорбенты (активированный уголь, каолин). Выраженный болевой синдром требует назначения спазмолитиков (но-шпы, папаверина, платифиллина). При значительном обезвоживании больной нуждается во внутривенном введении 5 %-ного раствора глюкозы, физиологического раствора.

В первые один-два дня рекомендуется воздерживаться от пищи, однако теплое питье (крепкий чай, минеральная вода без газа) назначают небольшими порциями каждые 1–2 ч. Со 2—3-го дня больного переводят на слизистые супы, кисели, жидкую манную и протертую рисовую каши. Затем – диета № 1 по Певзнеру в течение 6–8 дней (в зависимости от состояния), после чего пациент возвращается к обычному для него пищевому режиму.

Коррозивный гастрит возникает в результате отравления кислотами или щелочами, концентрированным этиловым спиртом, солями тяжелых металлов. Требует экстренной госпитализации. Неотложная помощь – введение под кожу 1 мл 1%-ного морфина и 1 мл 0,1 %-ного атропина, после чего производится промывание желудка большим количеством холодной воды через зонд, смазанный растительным маслом. Форсированный диурез.