Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 58

1. Одышка, выраженность которой отражает степень дыхательной недостаточности.

2. Кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой (при хроническом бронхите).

3. Расширенная бочкообразная грудная клетка, увеличенная в передне-заднем размере; поверхностное дыхание и участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; у мужчин – уменьшение расстояния между щитовидным хрящом и рукояткой грудины; расширение межреберных промежутков и эпигастрального угла (больше 90°); опущение нижней границы легких и снижение дыхательной подвижности, «коробочный» перкуторный звук; ослабление везикулярного дыхания («ватное дыхание»), уменьшение абсолютной тупости сердца; глухость сердечных тонов.

4. Надключичные ямки выпячены и заполнены расширенными верхушками легких.

5. Больные выдыхают при сомкнутых губах, надувая щеки; при выраженной дыхательной недостаточности – цианоз, одутловатость лица.

Лабораторные данные

ОАК: при выраженной дыхательной недостаточности – эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина. Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование – признаки эмфиземы легких, ЭКГ – отклонение электрической оси вправо, поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, синдром трех S (выраженный зубец S в отведениях I–III); спирограмма – уменьшение ЖЕЛ, при хроническом обструктивном процессе – снижение РЖЕЛ и индекса Тиффно.

Рис. 22. Двусторонняя очаговая пневмония с мелкими воздушными очагами деструкции. В верхней доле справа интерстициальная эмфизема

Лечение

Основные принципы лечения следующие:

1) раннее выявление и непрерывное лечение больных с хроническим бронхитом;

2) применение средств и методов, улучшающих бронхиальную проходимость, предупреждающих метаболические осложнения, респираторный ацидоз, улучшающих артериализацию крови.

Лечение первичной эмфиземы симптоматическое: дыхательная гимнастика, направленная на максимальное включение диафрагмы в акт дыхания; курсы кислородотерапии при тщательном наблюдении врача, контроле за КОС крови; исключение курения и других вредных воздействий, в том числе профессиональных; ограничение физической нагрузки. Присоединение бронхолегочной инфекции требует назначения антибиотиков. При вторичной эмфиземе проводят лечение основного заболевания и терапию, направленную на купирование дыхательной и сердечной недостаточности. Специального лечения очаговой эмфиземы не требуется, если нет осложнений. В случае повторных осложнений пневмотораксом показано хирургическое лечение. Профилактика вторичной эмфиземы сводится к профилактике хронического обструктивного бронхита.

Бронхэктатическая болезнь

Бронхэктатическая болезнь – приобретенное заболевание, характеризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких. Классификация (Н. В. Пустое, 1984 г.)

I. Формы расширения бронхов:

1) цилиндрические;

2) мешотчатые;

3) веретенообразные;

4) смешанные.

II. Состояние паренхимы пораженного отдела легкого:

1) ателектатические;

2) не связанные с ателектазом.

III. Клиническое течение:

1) легкое;

2) выраженное;

3) тяжелое;

4) осложненное.

IV. Распространенность процесса:

1) односторонние;

2) двусторонние. С указанием точной локализации изменений по сегментам.

При легкой форме у больных наблюдается 1–2 обострения в течение года, в периоды ремиссий они чувствуют себя практически здоровыми людьми.

При выраженной форме обострения более частые и длительные, выделяется 50—200 мл мокроты за сутки. Вне обострения больные продолжают кашлять, отделяя 50—100 мл за сутки. Наблюдаются умеренные нарушения дыхательной функции, толерантность к нагрузкам и работоспособность снижаются.

Для тяжелой формы характерны частые обострения, сопровождающиеся температурной реакцией. Больные выделяют более 200 мл мокроты, часто со зловонным запахом. Ремиссии кратковременны, наблюдаются лишь после длительного лечения.

При осложненной форме к признакам, присущим тяжелой форме, присоединяются различные осложнения: легочное сердце, сердечно-легочная недостаточность, очаговый нефрит, амилоидоз и т. д.

Этиология

1. Генетически обусловленная неполноценность бронхиального дерева.

2. Условный этиологический фактор – микроорганизмы, вызывающие острые респираторные процессы у детей (пневмонии, коклюш).

Патогенез

Патогенез включает факторы, приводящие к развитию бронхэктазий, и факторы, ведущие к их инфицированию.

К развитию бронхэктазий приводят:

1) обтурационный ателектаз;

2) снижение устойчивости стенок бронхов к действию бронходилатирующих сил;

3) развитие воспалительного процесса в бронхах в случае его прогрессирования ведет к дегенерации хрящевых пластинок, гладкой мышечной ткани с заменой фиброзной тканью и снижением устойчивости бронхов.

К инфицированию бронхэктазов ведут следующие механизмы:

1) нарушение откашливания;

2) застой и инфицирование секрета в расширенных бронхах способствует дальнейшему расширению бронхов. Клиническая картина

Основные жалобы: кашель с отхождением гнойной мокроты неприятного запаха, особенно утром («полным ртом»), а также при принятии дренажного положения в количестве от 20 до нескольких сотен миллиметров; возможно кровохарканье, общая слабость, анорексия; повышение температуры тела.

При осмотре – бледность кожи, видимых слизистых оболочек, при развитии дыхательной недостаточности – цианоз, одышка; утолщение ногтевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»); отставание детей в физическом и половом развитии.

Физикальное исследование легких: отставание подвижности легких на стороне поражения; аускультативно-жесткое дыхание и притупление перкуторного звука, крупно– и среднепузырчатые хрипы над очагом поражения.

Лабораторные данные

1. ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (в фазе обострения).

2. Общий анализ мочи: протеинурия.

3. Снижение содержания альбуминов, увеличение альфа-2-и гамма-глобулинов, а также сиановых кислот, фибрина, серомукоида в сыворотке крови в фазе обострения.

4. Общий анализ мокроты: гнойная, при отставании – два или три слоя; в мокроте много нейтрофилов, эластических волокон, могут встречаться эритроциты.

Инструментальные исследования

Рентгенография легких: уменьшение объема пораженной части легкого, смещение средостения в сторону поражения, высокое стояние диафрагмы, усиление, деформация, ячеистость легочного рисунка, иногда интенсивное затемнение резко уменьшенной доли.

Бронхография: расширение бронхов IV, V порядка, их сближение, деформация.

Бронхоскопия: выявляется гнойный бронхит, уточняется источник кровотечения.

Спирография: рестриктивный или смешанный тип дыхательной недостаточности.

Лечение

Радикальное лечение – резекция пораженного участка бронхиального дерева. Хирургический метод приемлем при отсутствии осложнений процесса. Основное направление консервативного лечения – санация бронхиального дерева. Ее осуществляют с помощью инстилляций через носовой катетер или при бронхоскопии, вводя лечебные растворы антисептиков (10 мл 1: 1000 раствора фурацилина), антибиотиков, муколитиков (мукосольвин 2). Существенную помощь оказывают средства, способствующие отхождению мокроты: постуральный дренаж, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, прием мукорегуляторов (бромгексин 8 мг 3–4 раза в день 7 дней), отхаркивающих. Важное место при лечении обострений болезни занимает антимикробная терапия. При бронхэктатической болезни предпочтителен внутри-бронхиальный путь введения через бронхоскоп. Выбор антибиотиков зависит от чувствительности микрофлоры больного к антибиотикам. Важный элемент в комплексном лечении больного – санация дыхательных путей, а также применение комплекса мер, способствующих нормализации общей и легочной реактивности. Обязательно полноценное белково-витаминизированное питание, при гипопротеинемии – переливание альбумина, применение иммуномодуляторов. Показано физиотерапевтическое лечение (электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия). Предупреждает развитие бронхэктатической болезни правильное лечение острых заболеваний бронхолегочной системы. Вторичная профилактика состоит в предупреждении обострений болезни. В основе ее лежит санация бронхиального дерева. С этой целью используют внутритрахеальные введения антисептических растворов в поликлинике повторными курсами (10–12 промываний каждые 3–4 месяца).