Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 190

Во время физической нагрузки или акта дефекации некоторые пациенты внезапно кратковременно теряют сознание и падают.

В это же время, иногда позже, появляется кровавая рвота или рвота цвета «кофейной гущи».

Семейный врач должен интересоваться рвотными массами, их количеством, цветом.

Кровавая рвота и жидкий кал черного цвета – melena являются абсолютными признаками кровотечения.

Кровавая рвота более характерна для заболеваний с источником кровотечения, локализующимися в пищеводе и желудке.

Попадания крови в количестве 50 мл и более в верхний отрезок пищеварительного канала достаточно для образования дегтеобразного кала. Такая окраска обусловлена образованием сернокислого железа из гемоглобина потерянной крови под влиянием ферментов кишечника.

При профузных кровотечениях возможно одновременное возникновение кровавой рвоты и мелены.

Клиническая картина язвенного кровотечения зависит от количества излившейся в желудочно-кишечный тракт крови, темпа ее потери, а также индивидуальной реакции организма в ответ на кровопотерю.

Наиболее точным методом определения тяжести кровопотери является исследование объема циркулирующей крови и дефицита этого объема (ДЦК).

Различают три степени тяжести кровопотери:

– I степень – легкая; кровопотеря – 20 % объема циркулирующей крови. Этот показатель не превышает 500 мл;

– II степень – средней тяжести; кровопотеря составляет от 20 до 30 % ОЦК (от 500 до 1000 мл);

– III степень – тяжелая. Дефицит объема циркулирующей крови – от 30 до 50 % (свыше 1000 мл).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика причин гастродуоденальных кровотечений представляет сложную задачу Нужно правильно собрать анамнез заболевания, перенесенные заболевания, сведения об имевших место кровотечениях и их лечении.

Язвенному кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота, связанное с обострением язвенного процесса.

Второе место занимает эрозивно-геморрагический гастрит.

Он может возникнуть остро и на почве обострения хронического гастрита. В теле и антральном отделе желудка обнаруживаются изъязвления.

Кровотечения не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом.

Третье место в качестве причины кровотечения из верхнего отрезка пищеварительной трубки принадлежит распадающемуся раку желудка. Пожилой возраст, отсутствие аппетита, отрыжка тухлым, резкое похудание, утомляемость наводят на мысль о том, что данное кровотечение имеет опухолевую природу.

Повторная рвота у больных, имеющих атрофию слизистой оболочки желудка, после употребления алкоголя приводит к развитию синдрома Меллори – Вейсса: появляются продольные разрывы кардиоэзофагальной слизистой желудка.

При осмотре живота определяется асцит и расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки – «голова медузы». Пальпируемое увеличение размеров печени или селезенки должно навести на мысль о кровотечении из расширенных вен пищевода.

При циррозе печени нарушается отток крови через воротную вену. Это приводит к образованию обширных венозных анастомозов между системами портальной и полой вены.

Диагностика

Общий анализ крови: ДЦК, НЪ, группа крови, Rh-фактор, свертывающая система, кислотно-щелочное состояние. Всем больным при обнаружении в просвете желудка значительного количества крови и сгустков производится промывание его холодной водой.

Всем больным с кровотечением или подозрением производится экстренное эндоскопическое исследование (FGS).

В результате исследования важная роль отводится методам физического и фармакологического воздействия на источник кровотечения.

Эффективность гемостаза контролируется постоянным назогастральным зондом и повторным эндоскопическим исследованием.

Лечение

При обнаружении признаков кровотечения любой специалист в поликлинике или семейный врач должен предпринять все возможные меры для доставки пациента в хирургический стационар в горизонтальном положении. На область желудка положить холодную грелку.

Следует полностью исключить прием пищи, жидкости через рот.

При тяжелой кровопотере проводится инфузионная, ге-мостатическая терапия, которая заключается в введении:

1) реополиглюкина – 200 мл;

2) 250 мг 2 мл этамзилата (дицинона) парентерально;

3) 10–20 %-ного раствора альбумина;

4) 100–150 мл свежезамороженной плазмы;

5) переливания одногруппной донорской крови больным, у которых ДЦК более 500 мл.

Недопустимо введение больным с гастродуоденальными кровотечениями сердечных и сосудосуживающих препаратов при развитии коллапса. Они могут быть использованы в случаях безуспешности массивной инфузионной терапии. Больным необходима противоязвенная терапия (антациды, спазмолитики, седативные препараты и вещества, стимулирующие процессы репарации).

Важная роль отводится местному воздействию на источник кровотечения (пузырь со льдом на область желудка).

В комплекс лечебных мероприятий показано включение гипербарической оксигенации (ГБО).

После остановки язвенного кровотечения назначается постельный режим и диета Мейленграхта.

Хирургическое лечение

Выбор метода оперативного вмешательства у больных с язвенным кровотечением зависит от состояния больного, от данных эндоскопического исследования, показателей гемостаза и местонахождения пациента, степени активности кровотечения.

В зависимости от сроков выполнения при кровоточащей язве различают следующие виды операций: экстренная, срочная и отсроченная.

Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве предполагает остановку кровотечения и излечение. Остановка кровотечения может быть достигнута выполнением как радикальных, так и паллиативных хирургических операций. У больных с продолжающимся кровотечением на фоне сопутствующей тяжелой патологии, у лиц преклонного возраста целесообразны малотравматичные быстровыполнимые вмешательства.

Излечение от язвенной болезни достигается использованием радикальных операций.

При локализации язвы в теле желудка и при известной нормальной или сниженной секреторной функции его, при отсутствии признаков дуоденостаза предпочтительна пилоро-сохраняющая резекция желудка.

Обнаружение кровоточащего язвенного дефекта в кардиальном или субкардиальном отделах при стабильной гемодинамике – лестничная резекция желудка.

При выполнении экстренной операции на малой кривизне желудка может быть обнаружен инфильтрат 3–4 см в диаметре. Если во время операции нельзя с уверенностью исключить злокачественный характер образования, операция должна проводиться по онкологическим принципам – субтотальная резекция желудка либо гастрэктомия.

Обнаружение кровоточащей язвы более 1 см в диаметре в двенадцатиперстной кишке требует выполнения антрум– или гемигастрэктомии в сочетании с ваготомией. Продолжающееся кровотечение на фоне кровопотери тяжелой степени у больных пожилого или старческого возраста служит показанием к иссечению дуоденальной язвы, расположенной на передней стенке.

Локализация источника продолжающегося кровотечения на задней стенке двенадцатиперстной кишки требует прошивания кровоточащего сосуда в язве. При механической возможности необходимо выведение кратера пенетрирующей язвы за пределы просвета двенадцатиперстной кишки – экстрадуоденизация язвы.

При синдроме Меллори – Вейсса лечение начинают с консервативной терапии: переливание крови, плазмы, гемостатики; промывание желудка холодной водой; лечебная эндоскопия; нанесение аэрозольной пленки, фотокоагуляция разрыва АИГ-лазером.

В случае неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения показана операция – лапаротомия, гастротомия, ушивание разрывов в слизистой.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии проводится вышеперечисленная гемостатическая терапия, как и при другой причине кровотечения. Широко применяется зонд-обтуратор типа Блекмора.

Пищеводно-желудочные кровотечения у детей

Этиология

1. Портальная гипертензия.

2. Рефлюкс-эзофагит.

3. Прием ацетилсалициловой кислоты.

4. Механические травмы.

5. Стрессовые ситуации.

Клиническая картина

Кровотечения у детей с портальной гипертензией чаще возникают до 6-летнего возраста. За 1–3 суток до начала кровотечения регистрируется подъем температуры, недомогание, бледность кожи, тошнота; изо рта появляется запах разложившейся крови.

На фоне полного здоровья – обильная («фонтаном») рвота с примесью алой крови и сгустков, черный кал.

Артериальное давление падает, тахикардия.

Синдром кровавой рвоты возникает при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остро возникшей язве у больных, леченных гормонами, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.