Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 189

При остром аппендиците боль и болезненность в надчревной области исчезают или мало выражены спустя 6 ч от начала заболевания.

Напряжение при остром аппендиците охватывает подвздошную область, при прободной язве локализуется в надчревье и правой половине живота.

Симптом Щеткина – Блюмберга при остром аппендиците определяется только в подвздошной области.

Для кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, при прободной язве – постоянные. Рвота при кишечной непроходимости упорная, носит каловый характер. Вздутие живота, его асимметрия характерны для непроходимости. Симптом шума плеска выявляется при кишечной непроходимости.

Диагностика

1. Анамнез заболевания (язвенный).

2. Клиника.

3. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография).

4. Рентгенологическое исследование у 70 % больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.

5. Пневмогастрография или введение контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы.

6. Фиброгастродуоденоскопия. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха во время фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом.

7. Лапароцентез по методике шарящего катетера для выявления перитонита, выпота в брюшной полости.

8. Проведение диагностической пробы Неймарка (2–3 мл экссудата из брюшной полости и 4–5 капель 10 %-ной йодной настойки).

9. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (из-за остатка крахмала).

10. Лапараскопия, которая позволяет обнаружить признаки перитонита.

11. Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение

Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами является хирургический.

Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней.

В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, т. е. к дуоденальной язве один подход, к желудочной – другой.

Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции.

На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности, профессиональная подготовка хирурга.

В ходе проведения операции большое значение придается тяжести и распространенности перитонита.

При прободных язвах используются 3 вида операций:

1) резекция язвы;

2) резекция желудка;

3) органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.

Показания к ушиванию язвы

1. Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.

2. При распространенных формах перитонита.

3. При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).

4. Более 6 ч с момента перфорации.

В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоро-пластикой и ваготомией).

Показания к резекции желудка при перфоративной язве

1. Срок с момента перфорации – не более 6 ч.

2. Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.

3. Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

4. Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.

Показания к органосохраняющим операциям

1. Молодой возраст.

2. Отсутствие распространенности перитонита.

3. Сочетание перфорации и кровотечения.

4. Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.

Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластика

1. При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, несопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.

2. При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.

Дренирующие операции: пиропластика; гастродуоденостомия; гастроеюностомия.

Лечебно-тактические ошибки

На догоспитальном этапе (врач колеблется между диагнозом хирургического заболевания и терапевтического) направление больного в терапевтический стационар является ошибочным.

Ошибочным является выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и более, с тяжелой сопутствующей патологией.

Поздняя госпитализация (позднее 6—24 ч) связана не только с поздним обращением больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной диагностикой и ошибками в распознавании болезни.

Причины ошибок разнообразны:

1) поверхностное ознакомление с анамнезом;

2) недостаточно тщательное обследование в момент осмотра врача на дому и в поликлинике;

3) случаи атипичных перфораций;

4) прикрытые перфорации;

5) изменения в клинической картине, которые связаны со временем, прошедшим от начала заболевания.

Важной мерой профилактики следует считать раннее оперативное лечение хронических язв.

Своевременно поставленный диагноз, своевременная операция, современный наркоз и послеоперационная терапия способствуют улучшению результатов лечения больных с перфоративными язвами.

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные. Язвенные геморрагии составляют 60 % всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время известно больше ста заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте – как у новорожденных, так и у лиц старческого возраста (Н. К. Матвеев, Н. О. Николаев, 1970 г.). Внезапность развития осложнения, рецидивирующий характер трудно прогнозируемые исходы обусловливают высокую летальность – 32–33 % у пациентов с развившимся рецидивом кровотечения (Б. Н. Эсперов, Н. С. Цыганок, 1990 г.).

В возникновении кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеет значение несколько основных патогенетических факторов:

1) повышение активности кислотопептического фактора;

2) снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов;

3) первичное повреждение сосудистой стенки, обусловленное ее варикозным расширением, повышенной проницаемостью и ломкостью, атеросклеротическим поражением;

4) нарушение в системе гемокоагуляции, в диссонансе свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Источником кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего является аррозированный артериальный сосуд, реже – вена.

При язвенном кровотечении происходят следующие нарушения:

1) гиповолемический шок;

2) гипоксия мозга;

3) почечная недостаточность;

4) печеночная недостаточность;

5) гипоксия миокарда;

6) интоксикация продуктами распада крови в кишечнике. Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка.

У 30 % больных появление симптомов кровотечения является дебютом язвенной болезни.

Клиническая картина

Клиника желудочного дуоденального кровотечения не имеет каких-либо особенностей. Она типична для внутренних кровотечений любой локализации.

В самом начале развития осложнения пациенты отмечают появление общей слабости, головокружения. Кожные покровы бледные, холодный пот, цианоз губ. Беспокоит чувство страха, нарушение слуха в виде звона в ушах, тахикардия до 100–120 ударов в минуту, снижение артериального давления.

Во время физической нагрузки или акта дефекации некоторые пациенты внезапно кратковременно теряют сознание и падают.