Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 185

Лечение

Основным методом лечения острого панкреатита является консервативный. Консервативное лечение направлено на создание максимального функционального покоя, инактивацию ферментов поджелудочной железы, детоксикацию, нормализацию функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, нарушений водно-солевого, углеводного и белкового обменов.

I. Торможение панкреатической секреции:

1) местная гипотермия (холод на эпигастральную область);

2) голод в течение 3–5 суток с запрещением через рот не только пищи, но и воды;

3) отсасывание желудочного содержимого;

4) атропинизация (0,5 мг 2–3 раза в день); введение ощелачивающих средств через зонд – альмагель; внутривенно – циметидин – антагонист Н2-рецепторов;

5) внутрижелудочная гипотермия (промывание желудка холодной водой).

II. Борьба с болью:

1) блокада чревных нервов, или паранефральная блокада (0,25 %-ный раствор новокаина);

2) нитроглицерин под язык, спазмолитики (2 %-ный раствор папаверина, но-шпа, галидор, 0,2 %-ный раствор платифиллина);

3) наркотические анальгетики (промедол), дроперидол – 2.0 мл в течение 4–6 ч. Морфин противопоказан, так как он обладает вагомиметическим действием, вызывает спазм большого дуоденального сосочка, в связи с чем наступает застой желчи и панкреатического сока;

4) ненаркотические анальгетики (анальгина 50 %-ный раствор– 4–5 мл, баралгин – 5 мл, димедрол 1 %-ный – 2.0 мл);

5) новокаиновая терапия (0,5 %-ный раствор – 20–40 мл новокаина внутривенно одномоментно или 0,25 %-ный раствор с добавлением 5 %-ной глюкозы, 400 мл медленно).

III. Антиферментная терапия.

Антиферментная терапия складывается из введения препаратов, блокирующих трипсин и калликреин (тразилол, контрикал, горд оке), или препаратов, тормозящих протеиновый синтез в железе и выработку ферментов (цитостатики – 5-фторурацил, фторафур):

1) контрикал 100–120 тыс. ЕД в физиологическом растворе 3–4 раза в сутки;

2) гордокс. Вначале вводить 500 тыс. ЕД медленно внутривенно, а затем 5 тыс. ЕД каждый час;

3) эпсилонаминокапроновая кислота (ЕАКК) является мощным ингибитором фибринолиза, оказывающим тормозящее действие на активацию плазминогена в плазмин. Вводят внутривенно 5 %-ный раствор в количестве 200–300 мл.

IV. Коррекция водно-электролитного баланса:

1) раствор Рингера до 2000 мл в сутки;

2) 5 %-ный раствор глюкозы, 1500 мл + инсулин;

3) 10 мл 10 %-ного раствора хлористого кальция;

4) сухая плазма, альбумин;

5) гемодез.

V. Противошоковая терапия:

1) реополиглюкин или полиглюкин;

2) 10 %-ный раствор альбумина;

3) 125 мл гидрокортизона внутривенно;

4) норадреналин – 2–3 мг в сутки.

VI. Антиаллергическая терапия: пипольфен, димедрол.

VII. Противовоспалительная терапия: препараты тетрациклинового ряда, пенициллин.

VIII. Симптоматическая терапия.

В случае безуспешности консервативного лечения в течение 24 ч проводится лапароскопическое дренирование брюшной полости.

В лечении деструктивного панкреатита применяются цитостатики (5-фторурацил, средняя суточная доза – 350 мг в течение 1–4 суток; фторафур – 4 %-ный раствор, 10 мл).

Высокая летальность, развитие различных осложнений у больных с острым панкреатитом объясняют актуальность поиска новых методов лечения.

В настоящее время доказана высокая эффективность сандостатина. Последний представляет собой синтетический октапептид, являющийся производным естественного гормона соматостатина, вырабатываемого передней долей гипофиза и пищеварительным трактом. Препарат подавляет секрецию пептидов: гастрина, глюкагона, инсулина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического полипептида, а также ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина), снижает желудочную кислотность и объем панкреатического секрета.

Сандостатин обладает большим периодом полувыведения, что позволяет увеличить интервал его назначения. При остром панкреатите сандостатин уменьшает интенсивность болевого синдрома (он исчезает на 2-е сутки лечения) и снижает частоту осложнений, особенно при применении высоких доз препарата (600—1500 мкг в сутки).

Клинические данные об уменьшении отека поджелудочной железы и окружающих тканей, исчезновении панкреатического асцита и активации ретинулоэндотелиальной системы печени и селезенки под влиянием сандостатина позволяют предположить наличие цитопротективного эффекта этого препарата.

Лечение высокими дозами сандостатина (200–500 мкг

3 раза в день) достоверно улучшало клиническое течение панкреатита и уменьшало число смертельных исходов (8,3 против 14,8 %).

Оперативное лечение Показания к ранней операции:

1) нарастание признаков перитонита;

2) нарастающая желтуха и признаки деструкции желчного пузыря;

3) отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 24–48 ч. Ранние операции проводятся в первые 2–3 суток заболевания.

Отсроченная операция (через 2–3 недели после начала заболевания).

Показания:

1) отсутствие эффекта от консервативного лечения;

2) клинические и рентгенологические признаки септической деструкции железы;

3) аррозивные кровотечения из сосудов панкреатодуоденальной области.

Объем хирургического лечения может варьировать в зависимости от морфологических изменений в железе и распространенности процесса.

В основном операции сводятся к дренированию сальниковой сумки, брюшной полости, декомпрессии желчных путей. Осложнения

Ранние осложнения острого панкреатита:

1) ферментативный разлитой перитонит;

2) плеврит и перикардит;

3) серозно-геморрагический панкреатит;

4) ранние острые язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки;

5) ранние тромбозы сосудов брюшной полости;

6) инфаркт миокарда;

7) отек легких.

Поздние осложнения острого панкреатита:

1) абсцессы железы;

2) гнойный парапанкреатит, оментобурсит, перитонит;

3) абсцессы брюшной полости;

4) абсцессы печени, легких;

5) гнойный плеврит;

6) сепсис;

7) свищи железы;

8) поздние эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта;

9) аррозивные кровотечения.

Острый холецистопанкреатит

Острый холецистопанкреатит представляет собой сочетание двух взаимоотягощающих друг друга процессов – холецистита и острого панкреатита. В 85 % случаев холецистопанкреатит является осложнением желчнокаменной болезни, у 15 % – вторичные, ферментативные холециститы.

Клиническая картина

При остром холецистопанкреатите на первый план выступают симптомы поражения желчного пузыря и желчных протоков. На панкреатит указывает большая распространенность болей в эпигастрии, правом подреберье, правом боковом канале, опоясывающие боли. Наибольшая болезненность отмечается в правом подреберье, характерны мучительная рвота, ранняя желтуха. Поколачивание по правому подреберью сопровождается резкой болезненностью.

Диагностика

Диагностика основывается на анамнезе, клинике, с учетом лабораторных данных.

Лечение

Показания к срочному оперативному лечению:

1) выраженный перитонит;

2) наличие клиники деструктивного холецистита или панкреатита;

3) безуспешность консервативного лечения.

Острый холецистит

Среди основных форм острого живота острый холецистит по общему количеству больных занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту Болеют преимущественно женщины (90 %). Возраст различен, старше 30–40 лет – 80 %. У детей отмечается редко.

Под термином «острый холецистит» следует понимать ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (калькулезным) холециститом возникает приступ с характерной клинической картиной.

Этиология и патогенез

Холецистит объединяет все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В развитии острого холецистита ведущую роль играет фактор застоя, усугубляющийся присоединением инфекции на фоне нарушения химического состава желчи. Причиной могут быть острая непроходимость пузырного протока (камень или его перегиб), набухание слизистой, инородные тела (аскариды), а следствием – развитие гипертензии в пузыре.

Классификация острого холецистита А. М. Джавадяна и Л. Б. Крылова (1976 г.).

I. Неосложненные холециститы:

1) катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный и обострение хронического;

2) деструктивный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического: флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный.

II. Осложненные холециститы:

1) обтурационный (водянка, флегмона, эмпиема, гангрена пузыря);

2) прободной (местный или разлитой перитонит);

3) острый, осложненный поражением желчных протоков:

а) холедохолитиаз, холангит;

б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска;