Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 184

2) мелкоочаговый жировой некроз поджелудочной железы (среднетяжелое течение). Осложнения (перитонит, желтуха), летальность – 6,7 %;

3) крупноочаговый распространенный некроз железы с выраженным геморрагическим компонентом (тяжелое течение). В начале развивается панкреатогенный шок, а затем – гнойные осложнения. Летальность – 36,4 %;

4) тотально-субтотальный панкреонекроз (летальность – 80 %). Клиническая картина

Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активности ферментов, осложнений.

Заболевание встречается в любом возрасте. Болеют преимущественно женщины (90 %). Из данных литературы известно, что острый панкреатит у детей – редкое заболевание.

Наиболее характерными признаками острого панкреатита являются боль, рвота, явления динамической кишечной непроходимости.

Боль в животе – постоянный и ведущий симптом – бывает очень сильной и может привести к шоку. Чаще она постоянная, тупая или режущая. Боль локализуется высоко в эпигастральной области и носит опоясывающий характер; у некоторых больных боль ощущается в правом подреберье. От сильных болей больные стонут, даже кричат и принимают различные положения в постели. Одни лежат неподвижно, другие мечутся. Сильные боли в животе связаны с вовлечением в патологический процесс чревного нервного сплетения. Иррадиация болей разнообразна: в поясницу справа или слева, в спину и позвоночник, в грудную клетку, в область сердца и т. д.

Рвота является частым симптомом. Она бывает повторной, неукротимой, мучительной, частой и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует желчь. При тяжелой форме панкреатита рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что может указывать на плохой прогноз.

Мучительны икота и отрыжка горечью.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледны, нередко выявляется желтушность кожи и склер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным» рисунком, что связано с нарушением микроциркуляции.

Симптом Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища).

Симптом Холстеда (цианоз кожи живота), симптом Грея-Тернера (цианоз боковых стенок живота). При более тяжелом течении нарастают явления интоксикации и одышка. Кожные покровы покрыты мелким потом, повышается температура тела, пульс учащается, язык сухой, артериальное давление постепенно снижается, живот вздут, особенно в надчревной области, из-за пареза поперечно-ободочной кишки.

Вздутие всего живота наблюдается при развитии разлитого перитонита. Брюшная стенка участвует в дыхании. Кашлевый толчок всегда усиливает боли в области желудка. Пальпация передней брюшной стенки болезненна в надчревной области. Зона болезненности и ригидности соответствует проекции поджелудочной железы на 6–7 см от плевральной полости.

Дифференциальная диагностика

Возможности правильной и своевременной диагностики острого панкреатита на догоспитальном этапе заключены в знании особенностей панкреатической колики и изменений симптоматики во времени.

Чтобы правильно оценить диагностические ошибки догоспитального этапа, их надо разделить на 2 группы:

1) ошибки хирургического профиля;

2) ошибки терапевтического профиля.

Если больные с ошибочным диагнозом «острый панкреатит» и страдающие другими острыми хирургическими заболеваниями направляются в хирургическое отделение, то такая ошибка не является грубой, так как диагноз быстро уточняется, и они получают своевременную помощь.

Больные с подобными же ошибками терапевтического профиля, страдающие острыми терапевтическими заболеваниями (инфаркт миокарда, плевропневмония, инсульт), при поступлении в хирургическое отделение, где диагностика терапевтических болезней менее совершенна и несвоевременна, не получают своевременного лечения, такая ошибка является грубой.

Острый панкреатит следует дифференцировать с острым холециститом, острым гастритом, с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, почечной коликой и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Острый холецистит, в отличие от острого панкреатита, характеризуется наличием боли в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, плечо, повышением температуры, резко выраженной болезненностью и напряжением в правом подреберье. Острый холецистит обычно не сопровождается быстро нарастающими симптомами интоксикации, коллапсом. Симптомы паралитической кишечной непроходимости появляются постепенно при развитии перитонита.

Приступ желчной колики характеризуется отсутствием изменений со стороны брюшной полости, которые выражены при остром панкреатите (болезненность при пальпации в области поджелудочной железы, ригидность мышц передней брюшной стенки, парез кишок).

Боль иррадиирует в правое плечо, лопатку, купируется наркотиками. При остром панкреатите наркотики не влияют на интенсивность боли.

Острый гастрит сопровождается менее резким болевым синдромом, чем панкреатит, хотя боль по своей локализации идентична. Острый гастрит возникает при приеме едких веществ, алкогольных суррогатов или острой пищи, сопровождается резко выраженной изжогой, отрыжкой и рвотой, после которой ощущается временное улучшение. При остром панкреатите после рвоты наблюдается ухудшение.

Хронический гастродуоденит сопровождается менее интенсивными, непостоянными болями. Они возникают либо ночью, либо натощак.

В отличие от перфоративной язвы, острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, повторной рвотой. У больных отсутствует язвенный анамнез и пневмоперитонеум. При рентгенологическом исследовании для перфорации характерно наличие свободного газа под куполом диафрагмы.

Может сопровождаться сильной болью в надчревной области, но не характерна рвота желчью, локальная болезненность живота в проекции поджелудочной железы, выраженный парез кишечника и ригидность мышц живота. Данные ЭКГ свидетельствуют о выраженных нарушениях сердечной деятельности.

Диагностические затруднения возникают у больных старческого возраста. У них острый панкреатит протекает на фоне сопутствующих заболеваний, способствуют его развитию сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания органов пищеварения. Эти заболевания могут способствовать возникновению не одного, а нескольких острых заболеваний живота (сочетание острого панкреатита сосудистого происхождения и тромбоэмболии мезентериальных сосудов с инфарктом кишечника).

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Определение амилазы крови и мочи.

3. Сахар крови.

4. Билирубин.

5. Общий белок.

6. Сулемовая проба.

7. Определение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы крови.

8. Свертывающая система крови.

9. Определение кальция крови.

10. Определение мочевины, креатинина.

11. Определение электролитов.

12. Исследование КЩС.

Инструментальная диагностика

1. Рентгеноскопия (графия) грудной клетки, брюшной полости для выявления косвенных признаков панкреатита (высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, в брюшной полости видны пневматизированные тонкокишечные арки слева, на уровне тел II–III поясничных позвонков, горизонтальный уровень жидкости вследствие дуоденостаза).

2. ЭРХГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

3. УЗИ.

4. Эндоскопические методики: лапароскопия (забор экссудата для исследования).

5. Селективная ангиография чревного ствола.

6. Компьютерная томография.

Острая кишечная непроходимость

Для механической кишечной непроходимости характерны схваткообразная боль, многократная рвота желудочным, а затем кишечным содержимым в более поздних стадиях, выраженное вздутие живота, симптомы Валя, Склярова. Симптомы острой кишечной непроходимости при остром панкреатите носят функциональный характер и быстро исчезают при консервативном лечении. При рентгенологическом исследовании для механической кишечной непроходимости характерно наличие чаш Клойбера.

Почечная колика характеризуется сильными болями в поясничной области, иррадиирующими в правую половину живота, паховую область, учащенным, затрудненным мочеиспусканием. Больные во время приступа болей не находят места в постели. В анализе мочи – белок, свежие эритроциты в большом количестве.

Тромбоз мезентериальных сосудов дифференцировать с острым панкреатитом очень трудно, в связи с наличием общих симптомов интоксикации, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, парезом кишок и выраженностью болевого синдрома. При тромбозе может отмечаться жидкий стул с примесью крови, редко – рвота. Боль носит разлитой характер, отмечается равномерное вздутие живота, нет локальной болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы. Характерны акроцианоз и мраморность кожи. В этих случаях надо выяснить, нет ли у больного заболеваний сердца (пороки сердца, мерцательная аритмия, тромбофлебиты нижних конечностей и т. д.).