Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 133

Лечение

Лечение генитального туберкулеза осуществляется фтизио-гинекологом в специализированных учреждениях. Семейный врач должен вовремя заподозрить наличие этой патологии, обследовать пациентку всеми доступными методами и направить ее на консультацию к указанному специалисту. Однако на этом наблюдение за пациенткой не заканчивается.

После проведения химиотерапии и симптоматического лечения женщине необходимо провести ряд реабилитационных мероприятий (оптимизация режима труда и отдыха, полноценная диета, витаминотерапия, бальнеолечение, доступные природные лечебные факторы), а также психотерапевтическое воздействие, поскольку восстановление репродуктивной функции при длительном течении процесса не всегда возможно.

Средства, применяемые с целью предупреждения нежелательной беременности, называют контрацептивами. Однако их использование должно быть в первую очередь направлено на сохранение здоровья семьи, а именно преследовать цель регуляции наступления беременности с учетом возраста женщины, состояния здоровья супругов, количества детей и интервалов между родами.

Применение современных высокоэффективных и безвредных методов контрацепции позволяет, помимо прочего, избегать абортов со всеми их нежелательными последствиями.

Контрацепция бывает как женской, так и мужской, поэтому семейный врач должен обсуждать ее особенности с обоими супругами с целью выбора наиболее оптимального для данной семьи средства.

Наиболее распространены в настоящее время следующие методы: внутриматочные контрацептивы (ВМК), гормональные, барьерные, физиологический и биологический, традиционные, а также мужская либо женская стерилизация.

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция – введение в матку специальных устройств, препятствующих зачатию.

ВМК вызывают изменения сократительной функции матки, асептическое воспаление и измененную активность ферментов эндометрия, ускорение перистальтики маточных труб и пр. Результатом являются нарушение миграции сперматозоидов, ускорение попадания в матку и гибель оплодотворенной яйцеклетки, абортивное воздействие.

Условиями, определяющими выбор ВМК как метода контрацепции, являются возраст женщины старше 30 лет, беременность и роды в прошлом, регулярный менструальный цикл. Противопоказания к применению ВМК делят на абсолютные (беременность, острые и подострые воспалительные процессы) и относительные (аномалии развития матки, гиперпластические процессы в гениталиях, мено– и метроррагии, хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, анемии и заболевания крови, тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии).

Введение и удаление ВМК можно проводить в амбулаторных асептических условиях. Вводят ВМК на 4—8-й день менструального цикла после аборта. После родов – желательно через 2–3 месяца.

Извлекать ВМК необходимо через 3–4 года, обычно это выполняют, потягивая за контрольную нить. При обрыве нити удаление ВМК проводится в стационаре инструментально, после расширения цервикального канала расширителями Гегара № 4–5.

Осложнениями ВМК могут быть появление болей и экспульсия ВМК, особенно у нерожавших женщин. Нередко усиливается кровопотеря в период менструации и связанная с этим железодефицитная анемия.

Острые воспалительные процессы или обострения хронических заболеваний наблюдаются, по данным ряда авторов, в 1,5—10 % случаев среди нерожавших женщин с ВМК. Перфорация матки – осложнение при введении ВМК – отмечена в 0,04—1,2 % случаев. Во многом частота ее зависит от формы ВМК, техники введения, анатомических особенностей положения матки.

Перфорация матки может быть 3 степеней:

– I степень – ВМК частично располагается в стенке матки;

– II степень – ВМК находится полностью в толще мышцы матки;

– III степень – полная перфорация матки с частичным или полным выходом ВМК в брюшную полость.

Клиника перфорации определяется острой болью внизу живота (что при частичных перфорациях определяется не всегда) и отсутствием контрольной нити во влагалище. Диагностике способствуют УЗИ и лапароскопия. При II и III степенях последним способом выполняется удаление ВМК.

К осложнениям относят и внематочную беременность, частота которой достоверно возрастает в зависимости от срока нахождения ВМК в полости матки. Поэтому ВМК не следует применять больше 4 лет без перерыва. Фертильность после удаления ВМК восстанавливается в полном объеме, причем беременность наступает через 3–4 месяца у женщин до 30 лет и через 5–6 месяцев у женщин старше 30 лет.

Гормональная контрацепция

Среди средств гормональной контрацепции на первом месте по частоте использования находятся оральные контрацептивы (ОК). В этой группе наибольшее практическое значение имеют гестагенные препараты и комбинированные эстроген-гестагенные средства.

В состав эстроген-гестагенных препаратов входят эстрогены (этинилэстрадиол) и гестагены в различных соотношениях. Широко известны такие представители этой группы, как регивидон, бисекурин, нон-овлон, марвелон, мерсилон и т. д. Механизм действия комбинированных ОК связан с торможением секреции гипоталамического люлиберина, а также ФСГ и ЛГ гипофизом. В результате происходит блокирование функции яичников и овуляции.

Эффективность регулярного применения комбинированных ОК приближается к 100 %.

Однако у препаратов, особенно ранних генераций, имеются выраженные побочные эффекты. К их числу относятся риск развития тромбоэмболий, сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, особенно у курящих женщин, заболеваний печени, почек, нарушений углеводного, липидного и витаминного обмена. С учетом вышеизложенного, комбинированные ОК являются препаратом выбора у женщин моложе 35 лет, часто абортирующих и имеющих противопоказания к назначению ВМК.

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов: абсолютные – тромбоэмболические заболевания, нарушения функции печени, цирроз печени, почечная недостаточность, склеротические изменения сосудов мозга, злокачественные опухоли репродуктивной системы; относительные – артериальная гипертензия, сахарный диабет, психозы, отосклероз, тяжелое течение предшествующей беременности (токсикозы, желтуха, зуд), астма, ревматический порок сердца, хронический пиелонефрит, ожирение, холецистит, мигрень, курение более 15 сигарет в день, возраст старше 35 лет.

Предпочтительнее, однако, назначать комбинированные двух– или трехфазные оральные контрацептивы. В первых (антеовин) содержится постоянная доза эстрогенов и меняющаяся доза гестагенов, а в последних – трехфазных – их содержание приближено к уровню стероидов при нормальном менструальном цикле, что наиболее физиологично. Представителями трехфазных ОК являются трирегол, триквилар и тризистон.

Механизм действия трехфазных комбинированных оральных контрацептивов состоит в блокаде овуляции, изменении свойств цервикальной слизи. Они лишены отрицательного влияния на липидный, углеводный виды обмена и состояние системы гемостаза. Данные препараты можно назначать и женщинам старше 35 лет. Однако в некоторых случаях полного подавления функции яичников не происходит, что связано с низким содержанием гормонов в препаратах. Результатом может стать повышенный риск развития гонадотропной недостаточности и синдрома поликистозных яичников.

Гестагенные препараты используют в случаях, когда комбинированные ОК противопоказаны. Они состоят из микродоз синтетических гестагенов. Назначают эти препараты в непрерывном режиме ежедневно в течение 6–8—12 месяцев. Представителями группы гестагенов являются микролют, экслютон, можно применять с целью контрацепции и туринал, норколут.

Гестагены практически не влияют на метаболические процессы в организме женщины, поэтому их можно применять и при наличии сосудистой гипертензии, тромбоэмболических заболеваниях, печеночных нарушениях, в период лактации, при гиперэстрогении.

Механизм действия синтетических гестагенов основан на подавлении пика лютеонизирующего гормона и способности желтого тела к продукции прогестерона. Однако отрицательной стороной препаратов группы гестагенов является нарушение порядка менструальных циклов – частые и нерегулярные кровянистые выделения. Фертильность восстанавливается полностью после отмены препаратов через 2–6 месяцев. На лактацию препараты отрицательного эффекта не оказывают.

Необходимым условием 100 %-ного контрацептивного эффекта ОК является регулярный прием выбранного препарата. Поэтому семейный врач должен рекомендовать ОК тем своим пациенткам, которые способны соблюдать режим приема и ответственно относиться к выбранному методу контрацепции.

Существуют гормональные препараты пролонгированного действия, но их применение ограничено выраженными побочными эффектами. Инъекционный контрацептив «Депо-провера» (150 мг) действует в течение 3 месяцев, однако у 30 % женщин он вызывает ациклические кровотечения и скудные месячные. Имплантация силиконовых капсул норпланта обеспечивает надежный контрацептивный эффект на 4–6 (иногда до 10) лет, но у многих женщин приводит к аменорее. Их использование оправдано при отсутствии побочных эффектов, а также у социально неблагополучных женщин, однако в практике семейного врача от пролонгированных контрацептивов лучше отказаться.