Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 132

Диагностика

При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата.

Лечение

Лечение – только в условиях стационара. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков.

Параметрит

Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки.

Этиология

Возникает чаще всего после различных вмешательств на матке (патологические роды, аборты, гинекологические операции). Патогенная или условно-патогенная флора проникает в параметрий при травматизации матки либо – реже – лимфогенным или гематогенным путем из рядом расположенных очагов инфекции (аднексит, эндоцервицит, кольпит).

Клиническая картина

После внедрения инфекции в параметрии образуется диффузный воспалительный инфильтрат, который способен нагнаиваться (при современном уровне терапии это происходит достаточно редко), рассасываться либо приобретать хроническое течение. Инфильтрат обычно располагается в определенных областях: от переднего отдела шейки по латеральным краям мочевого пузыря к передней брюшной стенке, от переднебоковых отделов шейки – к пупартовой связке и боковым отделам живота, от заднебоковых отделов шейки – к стенкам таза, от заднего отдела шейки – к прямой кишке.

Одним из первых симптомов заболевания является стойкое повышение температуры (при нагноении она может приобретать интермиттирующий характер). Первоначально общее состояние пациентки практически не изменено, затем появляются и нарастают признаки интоксикации: головная боль, слабость, вялость, адинамия. Появляются жалобы на тупую боль внизу живота, чувство давления на прямую кишку, могут присоединяться дизурические явления и затруднения акта дефекации.

Диагностика

В крови больных обычно отмечается только стойкое повышение СОЭ. При развитии нагноения инфильтрата возникают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, диспротеинемия и пр. При бимануальном исследовании определяется укорочение и сглаживание заднего или боковых сводов влагалища, более выраженное со стороны поражения (либо равномерно – при тотальном инфильтрате). Матка полностью не контурируется, поскольку включена в воспалительный инфильтрат частично или целиком. Затем сбоку от матки определяется инфильтрат, сначала мягковатой, позже – плотной консистенции.

Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Пальпация живота в начале заболевания безболезненна или малоболезненна, при возникновении нагноения живот становится чувствительным при пальпации. Осложнения могут возникнуть при несвоевременной диагностике и развитии нагноения инфильтрата – прорыв гнойника в свободную брюшную полость, прямую кишку, мочевой пузырь.

Лечение

Лечение следует начинать с назначения антибиотиков широкого спектра или препаратов фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин) в сочетании с метронидазолом в течение 5—

7 дней. Женщина находится на строгом постельном режиме, показан холод на низ живота, внутривенное капельное введение хлористого кальция до 150 мл 3%-ного раствора. При нагноении вскрывают гнойник через задний свод влагалища либо со стороны передней брюшной стенки (внебрюшинно). При хронизации процесса можно использовать преднизолон в суточной дозе 20 мг в течение 10 дней с последующим переходом на НПВС, при нормализации показателей крови показаны ультразвук на низ живота, легкое тепло, свечи с индометацином. Заболевание отличается длительным обратным развитием.

Спустя 4–6 месяцев показано санаторно-курортное лечение с использованием грязевых влагалищных тампонов, сероводородных орошений или ванночек, гинекологического массажа.

Туберкулез женских половых органов

В связи с ростом общей заболеваемости туберкулезом возрастает и количество случаев генитального туберкулеза. Он не является самостоятельным заболеванием, развиваясь всегда вторично при переносе инфекции из первичного очага.

Этиология

Распространению микобактерий туберкулеза и занесению их в половые органы способствуют различные хронические заболевания, снижающие неспецифическую резистентность организма, тяжелые физические и психические перегрузки, длительно существующий стресс.

Микобактерии туберкулеза попадают в половые органы преимущественно гематогенным (из легких), реже – лимфогенным путем (из мезентериальных лимфатических узлов и брюшины). Чаще всего поражаются маточные трубы, чему способствует их богатая васкуляризация, затем матка, реже – яичники и крайне редко – шейка матки, влагалище и вульва.

Клиническая картина

Выделяют экссудативную, пролиферативную и казеозную формы заболевания. Клиническая картина генитального туберкулеза малоспецифична, отличается большим полиморфизмом симптоматики. Нередко единственным проявлением могут быть жалобы на бесплодие или нарушение менструальной функции (меноррагии, полименорея, олигоменорея, аменорея, альгоменорея, предменструальный синдром). Характерно длительное течение с редкими повышениями температуры или без них. Пациентки могут жаловаться на периодически возникающие ноющие боли внизу живота, слабость, головокружение, кишечную дисфункцию. Снижение аппетита и похудание встречается достаточно редко, могут быть пациентки и с избыточной массой тела.

Поражение маточных труб встречается у 100 % пациенток с генитальным туберкулезом. Микобактерии оседают в ампулярной части трубы, повреждая прежде всего слизистую оболочку. Процесс обычно двусторонний. На слизистой образуются туберкулезные бугорки, что сопровождается обильной экссудацией. В результате процесс может распространиться на мышечный (мезосальпингит) и серозный (перисальпингит) слои маточных труб с последующим обсеменением брюшины малого таза. Развиваются многочисленные спайки между органами малого таза и листками брюшины. Иногда может возникать казеозный распад туберкулезных бугорков с накоплением большого количества казеозных масс в просвете труб. При длительном течении развивается фиброз туберкулезных бугорков и склероз тканей маточной трубы.

Туберкулез матки встречается реже. Наиболее частая локализация процесса – эндометрий. Продуктивные изменения развиваются первоначально в его функциональном, отторгающемся слое, на чем основана методика обнаружения микобактерий в менструальной крови. Затем процесс переходит на базальный слой, при длительном течении развивается фиброз, синехии в полости матки, редко – полная облитерация ее просвета. При казеозной форме в полости матки скапливаются продукты казеозного распада, и при проникновении туда вторичной инфекции может развиваться пиометрит.

Туберкулез шейки матки всегда является продолжением туберкулеза эндометрия так же, как и крайне редкие случаи туберкулезного поражения влагалища и вульвы (нисходящая инфекция). На шейке матки процесс может протекать в виде образования бугорков под слизистой оболочкой влагалищной части шейки, а также в виде изъязвления слизистой с образованием эрозий и язв неправильной формы с подрытыми краями и покрытым беловатым налетом дном.

Развитию туберкулезного поражения яичников препятствует его белочная оболочка, поэтому переход инфекции с окружающей брюшины (периоофорит) на паренхиму происходит только при разрыве фолликула сразу после овуляции. Внедрение микобактерий в паренхиму яичника приводит к формированию в нем новых мелких очагов, а затем разрушению пораженных тканей. Иногда развивается казеозный процесс с образованием пиовара.

Диагностика

Распознавание генитального туберкулеза должно проводиться с учетом данных анамнеза (особенно сведений о контактах с туберкулезными больными и бацилловыделителями) и лабораторных методов исследования, поскольку изменения при объективном гинекологическом осмотре не являются специфичными.

Необходимо обследовать на туберкулез пациенток с первичным бесплодием. Посевы отделяемого половых путей и менструальной крови должны быть проведены не менее 3 раз. Результаты гистеросальпингографии также позволяют заподозрить специфический процесс – удлинение и расширение цервикального канала, синехии, деформация или полная облитерация просвета полости матки, ригидность маточных труб, негомогенные тени и расширения в их ампулярном отделе. Лапароскопия и диагностическое выскабливание с последующим посевом материала на питательные среды и гистологическим исследованием позволяют достоверно диагностировать генитальный туберкулез.