Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 119

Лечение

Радикальным способом лечения инсулином является операция. Консервативная терапия включает мероприятия, направленные на профилактику гипогликемий (более частое питание, прием диазоксида, тормозящего секрецию инсулина опухолевыми клетками), а также на собственно опухоль. Для этого эффективно используют стрептозотоцин, действие которого основано на избирательной деструкции островковых клеток поджелудочной железы. Дозы могут быть до 2 г в сутки либо до 30 г на курс, что определяется индивидуально.

Гиперальдостеронизм первичный

Гиперальдостеронизм первичный (синдром Конна) – заболевание, развитие которого обусловлено альдостеронсекретирующей аденомой коры надпочечников. Женщины страдают в 3 раза чаще, чем мужчины, возраст – 30–40 лет. Действие альдостерона при первичном гиперальдостеронизме (ПГА) проявляется его специфическим воздействием на транспорт ионов натрия и калия. Гиперпродукция альдостерона усиливает реабсорбцию натрия, приводит к потере калия, что и формирует комплекс биохимических расстройств, лежащих в основе клиники ПГА. Усиленная экскреция калия приводит к его тотальному дефициту с развитием внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. Дефицит калия вызывает многочисленные нарушения в функционировании всех органов и тканей.

Клиническая картина

Клиника ПГА складывается из тяжелых метаболических нарушений, патологии почек и стойкой артериальной гипертензии.

Больных беспокоит общая и мышечная слабость, развивается жажда, учащенное мочеиспускание в ночное время, количество мочи увеличивается до 4 л в сутки. Могут быть нарушения сердечного ритма, парестезии, судороги в икроножных мышцах. Основной и постоянный признак – стойкое повышение артериального давления, сопровождающееся сильными головными болями.

Диагностика

Диагностика заболевания строится на характерных жалобах, наличии постоянной гипертонии, исследовании уровня калия и натрия в крови и моче, уровня альдостерона в сыворотке крови. Важным признаком является нормализация артериального давления и уровня калия в крови при приеме спиронолактонов (верошпирон, альдактон) в дозе 400 мг в сутки в течение 10–15 дней. Для выявления опухоли применяются рентгенологические методы, компьютерная томография, сканирование надпочечников.

Лечение

Лечение оперативное – удаление опухоли надпочечника.

В предоперационном периоде применяют верошпирон в дозе 200–400 мг в сутки до достижения стойкого гипотензивного эффекта и нормализации электролитного состава крови. Эффективность хирургического лечения и восстановление электролитного баланса зависят от возраста больного, длительности заболевания и выраженности сосудистых осложнений. Можно применять спиронолактоны пожизненно.

Надпочечниковая недостаточность

Надпочечниковая недостаточность – синдром, обусловленный первичным поражением коры надпочечников или вторичными ее изменениями в результате снижения продукции АКТГ. Надпочечниковая недостаточность может быть как острой, так и хронической.

Первичная надпочечниковая недостаточность

Первичная надпочечниковая недостаточность может быть вызвана туберкулезным поражением (болезнь Аддисона) – 40 % случаев, аутоиммунным повреждением коркового слоя – 50 % случаев, реже – двусторонней адреналэктомией, тромбозом вен или эмболией надпочечников. Вторичная возникает при любой патологии аденогипофиза.

В патогенезе основную роль играет снижение секреции кортизола, альдостерона и кортикостерона.

Клиническая картина

Для хронической первичной надпочечниковой недостаточности характерными признаками являются постоянная мышечная слабость, низкая масса тела, гиперпигментация кожных покровов своеобразного «бронзового» цвета. Пигментные пятна на видимых слизистых оболочках имеют синевато-черную окраску. Артериальное давление обычно понижено (кроме сочетания с гипертонической болезнью). Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта заключаются в снижении аппетита, тошноте, рвоте, нелокализованных болях в животе, периодических поносах. Нарушены все виды обмена – снижен синтез белка, низкий уровень глюкозы натощак, выражена гипернатриемия. Характерны снижение уровня 17-ОКС в плазме и моче, отсутствие резервов секреции гормонов коры надпочечников при стимуляции АКТГ.

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Вторичная надпочечниковая недостаточность, характеризующаяся только снижением продукции АКТГ гипофизом, встречается крайне редко. Обычно имеет место сочетание симптомов недостаточности ТТГ, СТГ, гонадотропных гормонов. Изолированная недостаточность АКТГ может отмечаться лишь у больных, принимающих неадекватно большие дозы синтетических кортикостероидов для лечения неэндокринных заболеваний (бронхиальной астмы, красной волчанки, заболеваний суставов).

Острая надпочечниковая недостаточность, или аддисонический криз

Острая надпочечниковая недостаточность, или аддисонический криз – опасное для жизни коматозное состояние, возникающее у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью при присоединении интеркуррентных заболеваний, хирургических вмешательств или других экстремальных состояний. Синдром Уотерхауса– Фридериксена (геморрагический инфаркт надпочечников) может возникнуть на фоне менингококковой инфекции, при сепсисе, некоторых вирусных и бактериальных инфекциях и привести кострой надпочечниковой недостаточности без предшествующей хронической.

Клиническая картина

Для острой надпочечниковой недостаточности типичны проявления со стороны сердечно-сосудистой системы – сердечно-сосудистая недостаточность, падение артериального давления, со стороны желудочно-кишечного тракта – частая неукротимая рвота, жидкий стул, нервной системы – эпилептиформные судороги, менингеальные симптомы, бредовые реакции, разная степень нарушения сознания.

Лечение

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности заключается в заместительной терапии гормонами коры надпочечников. Применяют преднизолон в дозе 5—10 мг в сутки. Суточная доза назначается с учетом физиологической секреции глюкокортикоидов – 2/3 дозы утром, 1/3 дозы во второй половине дня после еды. Признаком передозировки является повышение артериального давления более 130/80 мм рт. ст. и быстрая значительная прибавка в весе.

Диета больных должна быть полноценной и сбалансированной по основным пищевым ингредиентам. Дополнительно назначают поваренную соль в дозе 10 г в сутки. При выраженном истощении показаны анаболические стероиды. Аскорбиновая кислота нужна больным в дозе 1–2 г в сутки постоянно. При туберкулезной этиологии заболевания лечение следует проводить совместно с фтизиатром.

Острая надпочечниковая недостаточность требует экстренных мер. Внутримышечно или внутривенно вводят гидрокортизон по 50—100 мг 4–6 раз в сутки (внутривенно специальный раствор вливают струйно – 100–200 мг; капельно – в течение 4–5 ч в количестве 200–400 мг на физрастворе или 5 %-ной глюкозе (300 мл) вместе с сердечно-сосудистыми средствами). Дезоксикортикостерона ацетат вводят ежедневно по 5—10 мг внутримышечно до нормализации артериального давления. Прогноз благоприятный при своевременной и адекватной заместительной терапии.

Хромаффинома

Хромаффинома (феохромоцитома) – опухоль из хромаффинной ткани надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации. Характеризуется избыточной выработкой катехоламинов.

Клиническая картина

В клинической картине преобладают симптомы кризовой гипертензии (за исключением случаев бессимптомного, «немого» течения заболевания). Во время приступа типичны проявления симпато-адреналового криза: страх, беспокойство, озноб, бледность кожи, тремор конечностей, головная боль, боль за грудиной, тахикардия, экстрасистолия, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Приступ завершается обычно полиурией. Длительность криза – от нескольких минут до нескольких часов. Осложнениями могут быть кровоизлияния в сетчатку, нарушения мозгового кровообращения, отек легких. Приступы провоцируют стрессы, физическое перенапряжение, резкая перемена положения тела. В редких случаях отмечается стабильная, «бескризовая» гипертензия. Тогда клиническая симптоматика не отличается от злокачественного течения гипертонической болезни с типичными изменениями почек и глазного дна.

Диагностика

В диагностике большую роль играют УЗИ надпочечников, компьютерная томография, ретропневмоперитонеум. Определяют экскрецию с мочой катехоламинов и их метаболитов, проводят диагностические пробы с гистамином или тропафеном, который купирует приступ.

Лечение