Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 59

Лечениебесплодия у женщин зависит от вызвавшей его причины. Лечениеэндокринного бесплодия (обусловленного нарушениями овуляции) проводится женщинам, возраст которых не превышает 38 лет, при отсутствии у них соматических заболеваний. При ановуляции необходима терапия вызвавших ее заболеваний. В целях стимуляции овуляции по специальным схемам назначают кломифенцитрат; гонадотропины, получаемые из мочи женщин, находящихся в периоде постменопаузы, содержащие лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны в соотношении 1: 1 (пергонал, неопергонал, хумегон); хорионический гонадотропин, получаемый из мочи беременных женщин. При гипоталамическом гипогонадизме, сопровождающемся ановуляцией, аменореей или опсоменореей, назначают препараты гипоталамических рилизинг-гормонов.

Стимулировать овуляцию необходимо под ультразвуковым контролем размеров доминантного фолликула и толщины эндометрия (диаметр преовуляторного фолликула около 20 мм, толщина эндометрия в конце фолликулярной фазы менструального цикла около 1 см). Желательно также следить за содержанием эстрадиола в крови. Дополнительным ориентиром, позволяющим определить наступление преовуляторной фазы, могут служить показатели тестов функциональной диагностики – увеличение цервикального числа до 10–12 баллов, выраженный феномен зрачка (+++).

При бесплодии, связанном с нарушением лютеиновой функции, проводится патогенетическое лечение заболеваний, вызывающих нарушение функции яичников. Кроме того, во вторую фазу менструального цикла по специальным схемам назначают норколут, дюфастон, утрожестан, оказывающие лютеотропное действие, хорионический гонадотропин. Длительность лечения определяется индивидуально (как правило, не менее 3–4 менструальных циклов).

В целях стимуляции овуляции назначают синтетические эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы) в течение 3 мес; полноценная овуляция возможна на фоне отмены препаратов. Используют также кломифенцитрат с 5-го по 9-й день менструального цикла и хорионический гонадотропин по достижении доминантным фолликулом преовуляторных размеров в тех же дозах, что и при ановуляции. У женщин с регулярным менструальным циклом должны быть устранены трубноперитонеальные причины бесплодия и заболевания тела и шейки матки.

Для лечения функционального трубного бесплодия (нарушение сократительной способности маточных труб) применяют психотерапию, седативные средства, транквилизаторы, спазмолитики, блокаторы синтеза простагландина (напроксен, индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту – в преовуляторном периоде), сероводородные ванны, ультразвук в импульсном режиме, электростимуляцию маточных труб. При трубном бесплодии воспалительного генеза проводят лечение хронических воспалительных процессов придатков матки. Гидротубация при нарушении проходимости маточных труб в интерстициальном или истмическом отделе не эффективна, а при сактосальпинксе опасна. Повторные курсы гидротубации приводят к повреждению внутренних слоев маточных труб. Поэтому важно свое-временное оперативное лечение трубного бесплодия. Абсолютное противопоказание к операции – туберкулез половых органов. Относительные противопоказания: возраст женщины старше 38 лет, частые обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки и перенесенный острый воспалительный процесс в течение предшествующего года, резко выраженный спаечный процесс в малом тазу, большой гидросальпинкс, при удалении которого останется не более 5 см маточной трубы. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах проводятся во время лапароскопии либо путем лапаротомии.

Для предупреждения реокклюзии маточных труб с первого дня после операции показана физиотерапия. В течение 4 мес после операции рекомендуется контрацепция, предпочтительнее синтетическими прогестинами. При трубном бесплодии, в основном при непроходимости и отсутствии обеих маточных труб, применяется экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона.

При иммунологическом бесплодии могут быть эффективны механическая контрацепция, исключающая контакт эякулята с половым трактом женщины, в течение 6 мес; введение спермы непосредственно в полость матки; иммуносупрессия, достигаемая с помощью глюкокортикоидных препаратов.

Искусственное осеменение– введение спермы мужа (или донора) в половые пути женщины. В зависимости от методики введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный методы искусственного осеменения. Влагалищный метод (введение спермы в задний свод влагалища) используют редко; он наиболее прост, но наименее эффективен, поскольку влагалищное содержимое может неблагоприятно действовать на сперматозоиды. Эффективность внутришеечного метода (введение спермы в канал шейки матки) недостаточна в связи с возможностью образования антиспермальных антител в шеечной слизи. Наиболее приемлем внутриматочный метод – введение спермы в полость матки. Однако при титре антиспермальных антител в шеечной слизи более 1: 32 они обнаруживаются и в полости матки; в подобных случаях перед введением спермы необходима неспецифическая десенсибилизация.

Искусственное осеменение спермой мужа проводят по следующим показаниям: со стороны мужа – гипоспадия, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспермия при нормальном строении и подвижности сперматозоидов; со стороны женщины – анатомические изменения шейки матки, не поддающийся лечению вагинизм, наличие антиспермальных антител в шеечной слизи. Противопоказания у женщин: острые и хронические воспалительные заболевания половых органов.

Перед осеменением необходимо исследовать сперму мужа, исключить трубно-перитонеальные и маточные причины бесплодия. В целях установления времени овуляции и наличия желтого тела проводят тесты функциональной диагностики, определяют содержание лютеинизирующего гормона и прогестерона в крови. При помощи УЗИ выясняют диаметр доминантного фолликула.

Сперму вводят в течение 3–5 менструальных циклов, по 2–3 раза в течение цикла (на 12-14-й дни при 28-дневном цикле). Необходимые условия: симптом зрачка – не менее +++, растяжимость шеечной слизи – не менее 8 см, диаметр доминантного фолликула – не менее 18 мм.

При неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла после искусственного осеменения рекомендуется введение препаратов, стимулирующих развитие желтого тела (хорионический гонадотропин). При удлиненной фолликулярной фазе менструального цикла проводят стимуляцию созревания фолликула и овуляции (желательно под ультразвуковым контролем диаметра доминантного фолликула). Для этого назначают кломифенцитрат и хорионический гонадотропин по схеме. После искусственного осеменения необходимо измерение базальной (ректальной) температуры или определение содержания -хорионического гонадотропина в крови в целях ранней диагностики беременности.

Искусственное осеменение спермой донора осуществляют при азооспермии у мужа (абсолютное показание), а также при олиго– и астеноспермии у мужа в сочетании с морфологическими изменениями сперматозоидов, иммунологическом конфликте по резус-фактору, не поддающемся лечению, наследственных генетически обусловленных заболеваниях в семье мужа (относительные показания). Противопоказания те же, что и к осеменению спермой мужа.

Искусственное осеменение спермой донора проводят после получения согласия обоих супругов. Донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть более одного случая смерти плода и спонтанного аборта. Обязательно проведение реакции Вассермана и исследование на ВИЧ-инфекцию, а также антител к гепатиту В, С. При подборе донора учитывают резус– и групповую принадлежность крови, фенотип, в том числе телосложение, рост, цвет волос и глаз. Донор обязуется никогда не разыскивать своих биологических потомков в целях предъявления к ним каких-либо требований.

Перед осеменением необходимо проведение теста для выявления локальных антиспермальных антител к сперме донора и пробы на способность сперматозоидов проникать в шеечную слизь. Примерно у женщин, которым ранее проводилось осеменение спермой донора, образуются локальные антиспермальные антитела; обнаружение их является показанием для внутриматочного введения спермы.

Для осеменения спермой донора может быть использована нативная или консервированная сперма. Техника введения спермы в половые пути женщины, методика стимуляции овуляции и желтого тела те же, что и при осеменении спермой мужа. В течение трех последовательных менструальных циклов следует применять сперму одного донора.