Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 57

Наиболее достоверно оценить уровень и характер нарушения системы регуляции менструального цикла позволяет определение в плазме крови содержания Прл, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ. При гиперпролактинемии определяют количество в крови тиреотропного и тиреоидных гормонов, проводят тест с тиролиберином для диагностики гипотиреоза. При гипоталамо-гипофизарной дисфункции с нормальным уровнем Прл в крови концентрация в ней ФСГ, ЛГ и Е 2может быть нормальной или ниже базального уровня – соответственно нормо– и гипогонадотропная ановуляция. Повышенный в 4–5 раз и более уровень ФСГ в плазме крови свидетельствует о яичниковой ановуляции. Увеличение концентрации в плазме крови ЛГ, особенно повышение индекса ЛГ/ФСГ, в сочетании с клиническими признаками позволяет заподозрить поликистозные яичники.

Всем пациенткам с ановуляцией для уточнения ее причины показаны медико-генетическое консультирование, краниография, рентгено– или ультразвуковое исследование молочных желез, диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскоба. В случае выявления на краниограмме увеличенного турецкого седла (независимо от уровня Прл в крови) необходимо исключить опухоль гипофиза. При подозрении на яичниковую ановуляцию проводят лапаро-скопическую биопсию яичников, иммунологические исследования (выявление яичниковых антител).

Лечение.При ановуляции, связанной с гипоталамо-гипофизарными расстройствами, сопровождающимися гиперпролактинемией, восстановить овуляцию и фертильность у большинства больных позволяют агонисты дофамина (бромокриптин, достинекс), нормализующие гипоталамический контроль за секрецией Прл и гонадотропных гормонов и уменьшающие размеры пролактиномы. При гиперпролактинемии на фоне гипотиреоза наряду с агонистами дофамина показаны тиреоидные гормоны.

В случае гипоталамо-гипофизарной дисфункции при нормальном уровне в крови Прл, ФСГ, Е 2и положительной прогестероновой пробе назначают эстроген-гестагенные препараты в целях получения так называемого ребаунд-эффекта (резкого усиления функции гипоталамо-гипофизарной системы после отмены препаратов) и антиэстрогены (кломифенцитрат). При гипоталамо-гипофизарной дисфункции с нормальным уровнем в крови Прл, резким снижением содержания в крови ФСГ, Е, и отрицательной прогестероновой пробой (гипогонадотропная ановуляция) последовательно назначают гонадотропные гормоны (пергонал, хорионический гонадотропин и др.) или выводят гонадотропин-рилизинг-гормон в пульсирующем режиме. В случае резистентности к указанной терапии предпринимаются попытки стимулировать овуляцию гормоном роста. При ановуляции на фоне гиперандрогении назначают дексаметазон – 2,5–5 мг в день или метипред по 2–4 мг/сут.

Пациенткам с поликистозными яичниками последовательно назначают эстроген-гестагенные препараты, кломифенцитрат, чистый ФСГ (метродин), иногда малые дозы хорионического гонадотропина, пергонала. При сопутствующей гиперандрогении показаны также глюкокортикостероиды, при гиперпролактинемии – агонисты дофамина. Отсутствие эффекта от консервативного лечения служит показанием для лапароскопической биопсии яичников и последующей гормональной терапии с учетом выявленных изменений.

Восстановление репродуктивной функции при яичниковой ановуляции бесперспективно. С заместительной целью назначают эстроген-гестагенные препараты. Эти препараты или чистые гестагены применяют также для нормализации гормонального баланса у пациенток с ановуляцией другого генеза, не заинтересованных в восстановлении репродуктивной функции.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА– кровоизлияние в яичник, сопровождающееся его разрывом и кровотечением в брюшную полость. В большинстве случаев происходит разрыв желтого тела яичника или кисты желтого тела. Возникает вследствие патологических изменений сосудов (варикозное расширение, склероз) на фоне предшествующего воспалительного процесса. Чаще всего наступает в момент овуляции или в стадии васкуляризации желтого тела (середина и вторая фаза цикла). Провоцирующую роль играют травма, поднятие тяжести, бурное половое сношение. Возможен разрыв желтого тела во время беременности.

Симптомы, течение. Наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения и болевого синдрома (острый живот). Диагностика представляет значительные трудности, так как сходные явления наблюдаются при нарушенной внематочной беременности. Уточнить диагноз может помочь УЗИ. Однако наиболее информативна лапароскопия, которая позволяет не только визуально оценить состояние органов малого таза, но и при необходимости провести оперативное лечение. Иногда диагноз устанавливают во время лапаротомии, предпринятой в связи с обильным внутренним кровотечением.

Лечение.Срочная госпитализация. При отсутствии выраженного внутреннего кровотечения и коллапса возможна консервативная тактика (покой, холод на низ живота). При нарастающих явлениях внутреннего кровотечения показана операция. Производят резекцию или ушивание яичника. Удаляют яичник только при массивном кровоизлиянии с поражением всего органа. Небольшой кровоточащий участок можно коагулировать. При разрыве желтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервется. Операции на яичнике могут быть выполнены как при лапаротомии, так и лапароскопическим путем. Необходимо возмещение кровопотери (ретрансфузия, переливание донорской крови, кровезаменителей), по показаниям вводят сердечно-сосудистые препараты.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ– заболевание, основным признаком которого являются патологические выделения из половых путей, характеризующееся отсутствием признаков воспаления, лейкоцитов и патогенных возбудителей во влагалищном секрете, снижением содержания в нем, вплоть до отсутствия, лактобацилл. Общее количество бактерий во влагалищном содержимом увеличивается, доминируют условно-патогенные возбудители, в основном гарднерелла, бактероиды, пептострептококки, микоплазма; рН секрета составляет более 4,5 (при норме 3,8–4,2).

Заболевание рассматривается как дисбактериоз влагалища, обусловленный иммунными сдвигами, гормональными нарушениями и нерациональной антибиотикотерапией, часто сочетается с кишечным дисбактериозом. Встречается у 15–20 % гинекологических больных. На его фоне в 3–5 раз чаще возникают послеродовые, послеабортные осложнения, а также неблагоприятно протекают послеоперационный период и внутриматочные вмешательства (гистероскопия, гистерография и т. д.). Возрастает частота акушерских осложнений.

Симптомы. Отмечаются выделения из влагалища, у большинства женщин с неприятным запахом. Выделения, как правило, белого цвета, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Возможны дипареуния (половые расстройства), зуд, дизурия. Примерно у 50 % пациенток с бактериальным вагинозом какие-либо жалобы отсутствуют. Характерно отсутствие явлений воспаления, отечности, гиперемии стенок влагалища и вульвы.

Диагнозосновывается на обязательном наличии следующих признаков (из перечисленных должно быть не менее трех): 1) сероватые, гомогенные, липкие выделения; 2) рН влагалищного отделяемого более 4,5 (5–7,5); 3) наличие в нативных мазках влагалищного отделяемого ключевых клеток (эпителиальные клетки, на поверхности которых налипают небольшие грамотрицательные палочки); 4) положительный аминотест (при добавлении 10 %-ного раствора гидроксида калия к капле влагалищного секрета появляется специфический, «рыбный», запах летучих аминов). Дополнительные признаки: очень малое число лактобактерий; очень малое число или отсутствие лейкоцитов в содержимом влагалища.

Лечение.Для этиотропной терапии рекомендуются средства с антианаэробным спектром активности – клиндамицин или метронидазол. Системное лечение основано на использовании пероральных форм метронидазола (по 500 мг 2 раза в день) или клиндамицина (по 300 мг 2 раза в день) в течение 7 дней; местное – на применении вагинальных форм: 2 %-ного далацина (клиндамицина) в виде крема или вагинальные свечи (1 раз на ночь, на курс лечения 7 аппликаций), 0,75 %-ного геля метронидазола или свечей «Флагил», содержащих метронидазол (1–2 раза в день, 5 дней). По эффективности местное лечение не уступает системному. Кроме того, при местном применении химиопрепаратов значительно уменьшается их курсовая доза и снижается число побочных реакций. Поэтому местное лечение считается предпочтительным. Оно является методом выбора во II и III триместрах беременности. В I триместре беременности применение препаратов клиндамицина и метронидазола противопоказано. Для профилактики кандидозного вагинита одновременно с началом местного лечения клиндамицином или метронидазолом необходимо назначать антимикотические средства: при отсутствии беременности – дифлюкан (по 150 мг внутрь), во время беременности – вагинальные свечи «Гинопеварил-150» (по 1 свече 3 раза в день).