Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 56

К гипоталамической относят так называемую центральную аменорею, а также аменорею при потере и превышении массы тела. Аменорея центрального генеза (психогенная, или стресс-аменорея) может быть обусловлена эмоционально-психической травмой, стрессовыми ситуациями, вызывающими метаболические сдвиги в гипофизотропных структурах гипоталамуса: усиление выделения эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов и др. Это приводит к уменьшению образования дофамина, нейротрансмиттера класса биогенных аминов и опосредованно – к торможению гонадотропной функции гипофиза. Клиническая картинацентральной аменореи характеризуется прекращением менструаций на фоне эмоциональнопсихической травмы, острого или хронического стресса (например, аменорея военного времени). Изменений со стороны внутренних и наружных половых органов не отмечается. Выделение лютеинизирующего и фолликуло-стимулирующего гормонов гипофиза имеет ациклический монотонный характер, содержание их в крови соответствует нижним границам базального уровня. Кариопикнотический индекс также имеет монотонный характер и не превышает 40 %.

Лечениевключает нормализацию условий жизни, устранение стрессов, назначение витаминов А, Е, группы В. Антидепрессанты и нейролептики, обычно назначаемые этим женщинам невропатологами и психиатрами, усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза, о чем больные должны быть предупреждены. Эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов, подавляющие гонадотропную функцию гипофиза, следует применять с осторожностью краткими 10-дневными курсами (с 16-го по 25-й день сформированного менструального цикла) в течение 3–4 мес. Прогнозблагоприятный.

Аменорея при потере массы теларазвивается у девушек и молодых женщин, которые применяют различные диеты в целях похудания. Патогенезэтой формы обусловлен функциональной недостаточностью гипофизотропной зоны гипоталамуса вследствие инфекционно-токсических воздействий в детском и пубертатном возрасте. Разрешающим фактором является психоэмоциональный стресс. Определенную роль играет уменьшение объема жировой ткани – места внегонадного синтеза эстрогенов. У больных отмечаются снижение массы тела до 25 % возрастной нормы, умеренная гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, резкое снижение аппетита.

Диагнознесложен благодаря типичным анамнезу и клинической картине. Уровень гонадотропных гормонов в крови несколько ниже возрастной нормы, кариопикнотический индекс снижен до 20 %. При УЗИ отмечается уменьшение размеров матки. Для исключения нервной анорексии – психического заболевания, встречающегося у молодых женщин и девушек, необходима консультация психиатра.

Лечениевключает дробное полноценное питание, назначение ферментных препаратов (пепсина, абомина, желудочного сока и др.), витаминов (B 1В 6, С, Е, глутаминовой кислоты), настоя или отвара валерианы, при необходимости проводят психотерапию в сочетании с применением френолона (по 5-10 мг в день в течение 3 нед). Прогнозпри своевременном правильно проводимом лечении благоприятный.

Профилактиказаключается в соблюдении режима питания, закаливании, занятиях спортом.

Аменорея при превышении массы тела (ожирении различного генеза) может быть обусловлена различными патогенетическими механизмами в зависимости от причины ожирения. Терапия направлена на лечение основного заболевания и коррекцию массы тела (диета, лечебная физкультура и др.).

Гипоталамо-гипофизарная аменорея включает функциональную и органическую аменорею – галакторею на фоне гиперпролактинемии, аменорею при синдроме Шихена, синдроме «пустого» турецкого седла.

Надпочечниковая аменорея наблюдается при вирильном синдроме надпочечникового генеза: вирилизирующей опухоли надпочечников, функциональной надпочечниковой гиперандрогении.

Яичниковая аменорея встречается при поликистозных яичниках, вирилизирующей опухоли яичников, синдроме истощения яичников (преждевременном климаксе) и синдроме резистентных (нечувствительных к эндогенным гонадотропным гормонам) яичников.

Маточная аменорея обусловлена повреждением эндометрия, при котором он теряет способность отвечать на гормональную стимуляцию. Встречается при туберкулезном эндометрите, внутриматочных синехиях (синдром Ашермана).

АНОВУЛЯЦИЯ– нарушение менструального цикла, при котором отсутствует овуляция (разрыв фолликула яичника и выброс яйцеклетки в брюшную полость), в яичнике не образуется желтое тело, в эндометрии пролиферативная фаза не сменяется секреторной, и в большинстве случаев не наступает фаза десквамации. Ановуляция может сопровождаться олигоменореей, аменореей, дисфункциональными маточными кровотечениями, у некоторых пациенток наблюдается циклическая менструальноподобная реакция. Различают физиологическую и патологическую ановуляцию.

Физиологическая ановуляцияи аменорея характерны для беременности, послеродового и лактационного периодов. К физиологической относят также ановуляцию в пубертатном и климактерическом периодах. У здоровых женщин детородного возраста с сохраненной репродуктивной функцией менструальные циклы без овуляции могут быть связаны с кратковременным нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при стрессе, переезде в другую климатическую зону и др.

Патологическойсчитают хроническую ановуляцию, сопровождающуюся бесплодием, обусловленную стойкими расстройствами системы регуляции менструального цикла на различных ее уровнях. К первично-яичниковым причинам хронической ановуляции относят дисгенезию гонад; дефекты ферментных систем яичников, участвующих в фолликулогенезе (например, недостаточность 17-гидролазы); аутоиммунные поражения яичников; поражение ткани яичников при лучевой и химиотерапии; синдром истощения яичников, или синдром резистентных яичников.

Одна из основных причин ановуляции – гипоталамо-гипофизарные расстройства, сопровождающиеся гиперпролактинемией или нарушением секреции гипофизом гонадотропных гормонов, регулирующих фолликулогенез и овуляцию, при нормальном уровне пролактина (Прл) в крови. Отсутствие овуляции при гиперпролактинемии может быть результатом непосредственного влияния избыточного количества Прл на яичники, торможения гонадотропинсекретирующей функции гипофиза с блокировкой спонтанного пика секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), ингибирования выделения гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе.

Секреция гонадотроиных гормонов при нормальном уровне Прл в крови может нарушаться вследствие изменения ритма нейросекреции гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе, уменьшения или прекращения их продукции при анорексии и резком падении массы тела, отсутствии нейронов в гипоталамусе, опухолях гипоталамической области и др. Уровень гонадотропных гормонов в крови при этом может оставаться нормальным или снижается. Резкое снижение содержания гонадотропных гормонов в организме, приводящие к ановуляции, нередко наблюдается после оперативного или лучевого лечения аденом гипофиза.

Ановуляция может быть следствием гиперандрогении (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), так как при избытке андрогенов тормозится секреция гонадотропных гормонов. При поликистозных яичниках ановуляция обусловлена нарушением гипоталамо-гипофизарных и яичниковых механизмов овуляции.

Диагноз.Ановуляцию распознают на основании типичных изменений базальной (ректальной) температуры: температурная кривая монотонная или (реже) пилообразная с показателями, не превышающими 37 °C, без характерного для второй фазы менструального цикла подъема. Об ановуляции свидетельствуют также отсутствие достоверного повышения уровня прогестерона в плазме крови во второй фазе цикла; отсутствие секреторных изменений в соскобе эндометрия.

Показатели эстрогенной насыщенности организма – цервикальное число Инслера, суммарно оценивающее несколько тестов функциональной диагностики, уровень эстрадиола (Е 2) в плазме крови – колеблются при ановуляции от резко сниженных до соответствующих нормальному базальному уровню (при олигоменорее и циклических менструальноподобных кровотечениях). Альтернативный функциональный тест для определения эстрогенной насыщенности организма при ановуляции и аменорее – прогестероновая проба. Возникновение менструальноподобного кровотечения через 2–5 дней после 7-10-дневного в/м введения прогестерона указывает на достаточный уровень эстрогенов в организме; проба отрицательна при гипоэстрогении и маточной аменорее. В целях оценки андрогенного статуса исследуют содержание тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона-сульфата и 17-кетостероидов в моче или плазме крови. При гиперандрогении для выяснения ее генеза проводят пробу с дексаметазоном.