Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 224

Сочетанное лучевое лечение в качестве самостоятельного вида терапии может быть использовано при наличии противопоказаний к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на параметральную клетчатку, связочный аппарат матки. Оно заключается в проведении внутриполостного и дистанционного облучения матки и области регионарных лимфатических узлов.

Прогнозсвязан с расположением опухоли в матке, глубиной ее врастания в миометрий, метастатическим поражением лимфатических узлов, наличием отдаленных метастазов. Важное прогностическое значение имеет радикальность оперативного вмешательства и лучевого воздействия на элементы опухоли. 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составляет 69–70 %, после лучевого лечения – 40–60 %.

Рак шейки маткиявляется одной из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов. Возникновению опухоли способствуют такие нарушения в организме женщины, как травмы шейки матки во время родов, нейроэндокринные нарушения, связанные с искусственным прерыванием беременности, воспалительные заболевания половых органов. Определенная роль в возникновении рака шейки матки приписывается вирусу простого герпеса 2-го серотипа и особенно вирусу папилломы человека 16-го и 10-го генотипов.

Клиническая картина.Заболевание не имеет характерных клинических признаков. Жалобы встречаются у половины больных, которые отмечают боль внизу живота, бели, кровяные выделения из половых путей. Средний возраст больных около 40 лет.

Преинвазивный рак обычно возникает на стыке многослойного плоского и призматического эпителия, характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста. У больных в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки, после 45 лет – канал шейки матки.

Диагноз.Решающую роль в распознавании преинвазивного рака играет комплекс диагностических методов, включающий цитологический метод исследования, кольпоскопию, гистологическое изучение биопсийного и операционного материала.

Лечение.Тактика ведения больных зависит от особенностей локализации патологического процесса, сопутствующих гинекологических заболеваний, возможности осуществления радикального лечения. При локализации преинвазивного рака как на влагалищной части, так и в канале шейки матки может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или, что делается чаще, конусовидная диатермоэксцизия, а также конизация с помощью СO 2-лазера. Конизация затруднительна у пожилых женщин при атрофии шейки матки, сглаженности влагалищных сводов, при распространении процесса на своды влагалища.

При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально.

Если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутриполостной гамма-терапии. Радиоактивные источники вводят в канал шейки матки и к сводам влагалища. При использовании внутриполостной гамма-терапии с ручным раздельным введением препаратов в полость матки и влагалище и ручном последовательном введении аппликаторов и источников излучения разовые дозы на точки А (область первичной опухоли) составляют 10–12 Гр, суммарные – 40–50 Гр, при применении шланговых аппаратов разовые дозы 7-10 Гр и суммарные – 20–25 Гр. После проведения лечения больные должны систематически наблюдаться гинекологом.

Микроинвазивный рак шейки матки(IA стадия) характеризуется глубиной инвазии до 3 мм.

Клиническая картина.По такому показателю, как средний возраст, больные раком шейки матки IA стадии занимают промежуточное положение между больными преинвазивным раком и инвазивным раком с выраженными клиническими проявлениями. 40 % больных предъявляют жалобы на бели водянистого характера, контактные или межменструальные кровяные выделения из половых путей. При визуальном исследовании на шейке матки определяются изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки.

Важную роль в правильной оценке патологии при раке шейки матки IA стадии играет кольпоскопия, при которой почти у всех больных обнаруживается картина атипического эпителия. Постановка предположительного диагноза рака шейки матки IA стадии затруднительна при его расположении в цервикальном канале. В распознавании опухоли этой локализации важная роль принадлежит цитологическому исследованию и цервикоскопии. Гистологическое исследование является решающим при окончательной постановке диагноза.

Лечение.Показана экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин. При наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию; в точке А доза должна составлять 50 Гр.

Клинически выраженный рак шейки матки.Характерны три симптома, которые присущи гинекологическим заболеваниям: боль, кровотечение и бели. Боль локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро.

Кровотечения могут носить различный характер. Часто встречаются так называемые контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании, подъеме тяжести. Возникновение их обусловлено разрывом легко травмируемых мелких сосудов опухоли.

Бели бывают серозными, кровянистыми, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухолью.

При переходе рака шейки матки на мочевой пузырь появляются частые позывы к мочеиспусканию. В связи с нарушением сократительной деятельности мочевой пузырь полностью не опорожняется, что приводит к упорным циститам.

Давление мочеточника ведет к образованию гидро– и пионефроза, впоследствии может развиться уремия. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, в последующем возникает прямокишечно-влагалищный свищ.

Диагноз.Если при гинекологическом осмотре обнаруживается видимая патология шейки матки или при цитологическом изучении мазков с ее поверхности и из канала выявляются атипичные клетки, больную следует подвергнуть углубленному комплексному обследованию, которое включает проведение пробы Шиллера, эндоскопическое (кольпоскопическое, цервикоскопическое), цитологическое и гистологическое исследование.

Обследование больных начинают со сбора анамнеза. Особое внимание обращают на репродуктивную функцию, выясняют время начала половой жизни, число беременностей, родов и абортов, особенности их течения, перенесенные гинекологические заболевания. Уточняют особенности начала и течения заболевания, заставившего женщину обратиться к врачу. Производят осмотр шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования шейки матки, пораженной раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.

При экзофитной форме обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. Даже при осторожном прикосновении к опухоли возникает кровотечение. При эндофитной форме шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного зева. При расположении опухоли исключительно в канале шейки матки выше наружного зева поверхность влагалищной части может иметь нормальный вид.

Кольпоскопически опухоль представлена образованиями желто-красного цвета с четко видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами. Для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатым дном, покрытым некротическими массами.

Решающее значение в диагностике рака шейки матки имеет гистологическое исследование. Ткань для исследования иссекают скальпелем; конхотом может быть использован для биопсии только при клинически выраженном раке.

Лечение.Выбор метода лечения зависит от особенностей клинического течения заболевания, степени распространенности опухолевого процесса, морфологии опухоли, общего состояния больной, экстрагенитальной и сопутствующей гинекологической патологии. Применяют следующие методы: хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, химиотерапию и комплексный. При комбинированном методе используют два принципиально разных метода лечения – лучевой и хирургический. Комплексный метод включает использование всех трех способов воздействия – хирургического, лучевого и лекарственного.