Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 223

Различают центральный рак легкого, растущий преимущественно эндо– или перибронхиально (80 % случаев); периферический рак; редко диагностируется медиастинальная форма, милиарный карциноматоз и др. По морфологическому строению выделяют плоскоклеточный (эпидермоидный) рак, аденокарциному, мелко– и крупноклеточный рак.

Рак легкого метастазирует в лимфатические узлы корня легкого, паратрахеальные, парааортальные и бифуркационные лимфатические узлы. В более поздних этапах болезни развиваются метастазы в отдаленные ткани и органы (надключичные лимфатические узлы, кости, печень, головной мозг, легкие и др.). Ранним метастазированием и агрессивным течением отличается мелкоклеточный рак.

Лечениенемелкоклеточного рака легкого зависит от стадии болезни. Радикальное хирургическое вмешательство (пульмонэктомия, лобэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов) удается провести лишь у 10–20 % больных, когда рак легкого диагностирован в ранних стадиях. При местно-распространенной форме заболевания производят расширенную пульмонэктомию с удалением бифуркационных, трахеобронхиальных, нижних паратрахеальных и средостенных лимфатических узлов, а также при необходимости с резекцией перикарда, диафрагмы, грудной стенки. Если операция невозможна из-за распространенности процесса или в связи с наличием противопоказаний, проводят лучевую терапию. Объективный эффект, сопровождающийся существенным симптоматическим улучшением, достигается при этом у 30–40 % больных.

Химиотерапия при неоперабельном немелкоклеточном раке легкого и метастазах эффективна у 20–30 % больных. Применяют обычно комбинацию циклофосфана, адриамицина, винкристина или циклофосфана, адриамицина и цисплатина. Кроме того, используют в различных сочетаниях 5-фторурацил, метотрексат, этопозид, блеомицетин, митомицин С, проспидин.

При мелкоклеточном раке легкого первоочередной задачей является оценка степени распространения болезни, что достигается проведением сцинтиграфии скелета, биопсии костного мозга, ультразвукового исследования печени, компьютерной томографии головного мозга. При локализованной и диссеминированной формах заболевания основным методом лечения является химиотерапевтический. В качестве дополнительного метода применяют лучевую терапию. Оперативное вмешательство применяют очень редко.

Для химиотерапии используют комбинации циклофосфана, адриамицина, метотрексата или циклофосфана, адриамицина и винкристина, или цисплатина и этопозида.

При локализованном мелкоклеточном раке легкого курсы химиотерапии проводят с интервалами 3–4 нед в течение 1–1,5 лет. Уже в начале лечения или после 3–4 курсов химиотерапии дополнительно может быть использована лучевая терапия (30–40 Гр) на зону расположения опухоли легкого и регионарных лимфатических узлов. При достижении полной ремиссии с учетом частоты метастатического поражения головного мозга назначают лучевую терапию на головной мозг (20–30 Гр) в целях предупреждения роста метастазов. В результате комплексного лечения при локализованной болезни значительный лечебный эффект достигается у 90 % больных, полная ремиссия – у 30–50 %. Результаты лечения диссеминированного мелкоклеточного рака легкого намного хуже.

ОПУХОЛИ МАТКИ. Рак тела матки.В 75 % случаев диагностируется у женщин в менопаузе, еще у 18 % в период предменопаузы, в 7 % – в возрасте до 40 лет. Факторы риска – ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Основными причинами роста заболеваемости раком тела матки наряду с увеличением продолжительности жизни женщин является увеличение в общей популяции частоты ановуляции, гиперэстрогении, эндокриннообменных нарушений.

Различают два основных патогенетических варианта гиперпластических процессов и рака тела матки. Первый (гормонозависимый) вариант наблюдается у 2/ 3больных и характеризуется наличием выраженных эндокриннообменных нарушений в виде ановуляции, ожирения, сахарного диабета. У больных обнаруживают миому матки, у 5 % – гормонально-активные опухоли яичников, поликистозные яичники.

К фоновым заболеваниям эндометрия относятся железистая гиперплазия и полипы. Предраком эндометрия является его атипическая гиперплазия. Различают следующие виды рака эндометрия: аденокарциному, встречающуюся наиболее часто; светлоклеточную (мезонефроидную) аденокарциному; железисто-плоскоклеточный рак; аденоакантому и недифференцированный рак. Аденокарциномы эндометрия в зависимости от степени гистологической дифференцировки разделяют на высокодифференцированные, умеренно дифференцированные и низкодифференцированные, что имеет существенное значение для определения лечебной тактики.

Различают три пути распространения рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный. При лимфогенном распространении опухоли, локализующейся в нижнем отделе тела матки, в основном поражаются подвздошные лимфатические узлы, а при расположении ее в верхнем отделе матки – парааортальные лимфатические узлы.

Придатки матки поражаются у 10 % больных раком тела матки. Нередко происходит метастатическое поражение стенок влагалища и легких, реже – печени и костей.

Клиническая картина.Появляются кровянистые или гноевидные выделения из половых путей. У женщин репродуктивного возраста заболевание проявляется нарушением менструальной функции в виде метроррагии, реже в виде межменструальных выделений. Боль возникает при распространенном процессе: появление боли может быть связано с растяжением стенок матки содержимым ее полости или со сдавленнием нервных стволов раковым инфильтратом. При переходе опухоли на соседние органы возникает нарушение их функции. В начале заболевания величина матки может не изменяться, затем по мере прогрессирования процесса матка увеличивается, подвижность ее уменьшается.

Диагнозрака матки и определение его стадий основывается на данных анамнеза, двуручного, рентгенологического, гистероскопического, цитологического и гистологического исследований. Особое значение имеет применение гистероскопии, позволяющей выявить локализацию опухоли и степень распространенности процесса, произвести прицельную биопсию. В качестве скрининга находит применение метод ультразвукового исследования.

Ведущая роль в диагностике рака тела матки принадлежит гистологическому исследованию соскоба из полости матки. Диагностическое выскабливание матки должно быть раздельным. Соскобы из канала шейки и тела матки следует отдельно маркировать и направлять для гистологического исследования в разных флаконах или пробирках.

Лечение.Наиболее распространенным способом лечения больных раком тела матки является хирургический. При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками. При поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных тазовых лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов. Следует иметь в виду, что риск такой расширенной экстирпации велик даже в современных условиях из-за преклонного возраста больных, тяжелой экстрагенитальной патологии.

В случае поражения опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, выраженной инвазии ее в миометрий показано комбинированное лечение с применением в послеоперационном периоде дистанционной гамма-терапии в дозе 40–46 Гр. Назначение гормонов в пред– или послеоперационном периоде должно проводиться с учетом наличия или отсутствия рецепторов стероидных гормонов в опухоли.

При отсутствии возможности биохимического определения рецепторов прогестерона в опухоли ориентировочно может быть использовано предоперационное назначение гестагенов с последующей морфологической оценкой их влияния на опухоль в удаленной матке.

По мере нарастания дифференцировки опухоли увеличивается ее чувствительность к гестагенам. Оксипрогестерона капронат вводят в/м по 1 г 3 раза в неделю (до 8 мл 12,5 %-ного масляного раствора) или ежедневно по 500 мг в течение 2–3 мес со снижением в дальнейшем дозы до 500 мг в неделю. Длительность гормонального лечения определяется индивидуально. При наличии противопоказаний к операции и лучевому лечению гормональную терапию проводят в течение всей жизни после установления диагноза. В качестве гормональных препаратов можно использовать гестагены пролонгированного действия (депостат, провера). Гестагены противопоказаны при общем тяжелом состоянии больных, в частности, выраженной сердечнососудистой недостаточности, при которой нарушено всасывание масляного раствора препарата. Препарат не следует вводить при наличии признаков его непереносимости.