Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 171

Симптомы, течение. Основные признаки – подостро начинающиеся лихорадка, левосторонние боли в верхней части живота или нижней части грудной клетки, иногда с иррадиацией в левое плечо. Иногда паль-пируется увеличенная селезенка, в редких случаях выслушивается шум трения селезенки. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются объемное образование в левом верхнем квадранте живота; внекишечный газ в полости абсцесса, обусловленный жизнедеятельностью газообразующих микроорганизмов; смещение других органов, включая почки, ободочную кишку и желудок; высокое стояние левого купола диафрагмы, левосторонний плевральный выпот. При УЗИ заметны абсцессы более 2–3 см. Наиболее информативным методом является КТ.

Лечениезаключается в применении антибиотиков общего действия и удаления гноя путем дренирования чрескожным катетером или спленэктомии.

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ– аденомиоматоз парауретральных желез предстательной железы у мужчин старше 50 лет, вызывающий обструкцию выходного отдела мочевого пузыря. Важную роль в происхождении заболевания играет инволюция гормонального обмена в пожилом возрасте. Разросшиеся периуретральные железы препятствуют опорожнению мочевого пузыря, в результате развивается гипертрофия мышечной оболочки мочевого пузыря с образованием трабекул и дивертикулов. При декомпенсации в мочевом пузыре появляется остаточная моча, а повышение внутрипузырного давления приводит к пузырномочеточниковому рефлюксу. Застой мочи, образование дивертикулов и трабекул способствуют инфицированию мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре.

Симптомы, течение. Заболевание чаще возникает после 50 лет, с возрастом частота заболевания возрастает – более 50 % больных старше 60-ти лет. В клинической картине превалируют дизурические явления: задержка начала мочеиспускания, ослабление струи мочи, поллакиурия, обусловленная наличием остаточной мочи и ее инфицирование. При значительном увеличении остаточной мочи появляются боль над лобком и позывы на мочеиспускание, затем боль в поясничной области (пузырномочеточниковый рефлюкс); при почечной недостаточности возможно возникновение желудочно-кишечных расстройств.

Стадии заболевания.Стадия I – преклиническая – чаще наблюдается в возрасте 50–60 лет на фоне перенесенных инфекций мочеполовой системы. Возникают незначительные нарушения акта мочеиспускания, неприятные ощущения в промежности, внизу живота, заднем отделе мочеиспускательного канала. Начальным симптомом может быть преждевременное семяизвержение, гипоспермия. Однако мочевой пузырь опорожняется полностью в результате компенсаторной гипертрофии детрузора. В разные сроки от начала заболевания расстройства мочеиспускания усугубляются, тонус детрузора снижается и больной уже не в состоянии полностью опорожнить мочевой пузырь даже при натуживании. Заболевание переходит во II стадию.

Стадия II – дизурии – учащенное мочеиспускание вначале ночью, а затем и днем. Типично появление симптома повелительного мочеиспускания, которое в отличие от цистита не сопровождается болезненностью и помутнением мочи, но интенсивность его бывает очень велика. Повелительный позыв ведет к неудержанию мочи. Периодически дизурические явления могут исчезать на неопределенное время. Присоединяющаяся инфекция усиливает дизурию. Появляется затрудненное мочеиспускание вначале после сна, продолжительного сидения, переполнения мочевого пузыря. Слабеет струя мочи, особенно в начале акта мочеиспускания (тонкая струя падает отвесно вниз), усиливается ночная поллакиурия и полиурия. Общее состояние больного в этой стадии вполне удовлетворительное. При значительной поллакиурии по ночам больные становятся нервными и раздражительными,

Стадия III – неполной хронической задержки мочи – характеризуется наличием остаточной мочи, количество которой постепенно нарастает. Тонус детрузора падает, стенка пузыря постепенно истончается, появляются многочисленные мелкие ложные дивертикулы. Недостаточное опорожнение мочевого пузыря приводит к расширению мочеточников и почечной лоханки, почечная паренхима атрофируется, функции почек нарушаются. Вначале утрачивается их концентрационная функция, а затем – способность разведения. Течение заболевания постепенное, больной свыкается со своим состоянием, не замечая увеличивающегося количества остаточной мочи. Это объясняется также снижением чувствительности стенки мочевого пузыря. Постепенно пузырь растягивается, он может содержать до 2 л мочи. Давление скопившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям.

Стадия IV – период «парадоксальной ишурии» – «задержание с недержанием». В этом периоде выражена почечная недостаточность с явлениями интоксикации: жажда, похудание, иктеричность склер, диспепсические явления, сердечно-сосудистые нарушения. При пальпации и перкуссии живота в надлобковой области определяют увеличение размеров мочевого пузыря. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают гладкую эластичную, увеличенную предстательную железу, которая равномерно уплотнена (узлы в предстательной железе подозрительны на рак!).

Размеры аденомы не всегда соответствуют стадии заболевания. При большой аденоме расстройства мочеиспускания могут быть незначительными и, наоборот, при небольшом увеличении может наблюдаться полная задержка мочи. При катетеризации мочевого пузыря обнаруживают остаточную мочу. Уточняют характер нарушения функции почек с помощью исследований мочи (пиурия), биохимических исследований крови (остаточный азот, креатинин, мочевина). Экскреторную урографию в амбулаторных условиях можно проводить больным с относительной плотностью мочи 1012–1015 и нормальным остаточным азотом крови. При этом можно определить функциональное состояние почек и верхних мочевых путей. Цистография с введением контраста и 150–200 мл кислорода (лакунарная цистография) позволяет определить эндовезикальный рост аденомы предстательной железы, наличие камней в пузыре. УЗИ предстательной железы возможно при использовании специального ректального датчика – определяют размеры железы, наличие уплотнений в ней. УЗИ мочевого пузыря помогает в выявлении остаточной мочи. В диагностике нарушений мочеиспускания эффективна урофлоуметрия. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что причиной затруднения или задержки мочеиспускания могут быть также стриктура уретры, камни и опухоль, а также склероз шейки мочевого иузыря, поражение ЦНС, простатит, рак простаты.

Существенное значение в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы придается определению в сыворотке крови уровня простатспецифического антигена (ПСА; PSA) – гликопротеина, вырабатываемого секреторным эпителием простаты. Чувствительность и специфичность теста оценивают в пределах 55–96 % (т. е. возможны как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты; повышение уровня ПСА отмечается, в частности, при простатите и после эякуляции в течение 48 ч).

Осложнения: острая задержка мочи может возникнуть в I–II стадиях заболевания, цистит, пиелонефрит, эпидидимит.

Лечение.Консервативная терапия включает гигиенический режим, диету, медикаментозное лечение. Больные должны избегать охлаждений, особенно ног, длительного сидения, следить за деятельностью кишечника. Из рациона питания следует исключить перец, горчицу, копчености, консервы, алкогольные напитки. Последний прием пищи или жидкости должен быть не менее чем за 2–3 ч до сна.

Гормональное лечение – паллиативный метод, не оправдавший возлагаемых на него надежд. Андрогенотерапию применяют лишь в начальных стадиях болезни, когда оперативное лечение еще не показано. После 65–70 лет эстрогенотерапия может быть более эффективна, обеспечивая временное улучшение. Однако большие дозы эстрогенов вызывают феминизацию и могут обострить сердечно-сосудистые расстройства. У некоторых больных мочеиспускание улучшается под действием альфа-адреноблокаторов. Сейчас проводятся клинические испытания ингибитора 5-альфа-редуктазы финастерида, с помощью которого можно уменьшать размеры предстательной железы, облегчая таким образом мочеиспускание.

Радикальным является только хирургическое лечение. Безусловные показания к операции – II стадия заболевания: появление остаточной мочи, упорная инфекция мочевых путей, рецидивы острой задержки мочи, гематурия, камни мочевого пузыря, резкое учащение ночного мочеиспускания. Ослабленным больным с плохой функцией почек показана двухмоментная чреспузырная аденомэктомия: первый этап – наложение надлобкового свища до улучшения почечной функции; второй этап – чреспузырная энуклеация аденомы. Одномоментная чреспузырная аденом-эктомия отличается простотой подхода и относительно низкой летальностью (2 %). При выраженной сопутствующей патологии возможно проведение менее травматичной трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы.