Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 169

Лечениеоперативное – вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермону – разрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации используют внеплевральный доступ по ложу XII ребра после его иссечения.

Абсцессы интраабдоминальные,располагающиеся между поперечноободочной кишкой и тазовой областью, включают абсцессы правого и левого нижних квадрантов живота и межкишечные абсцессы. Брыжейка поперечной ободочной кишки является барьером на пути распространения гнойника на верхний этаж брюшной полости. Межкишечные абсцессы часто множественные. Абсцессы правого нижнего квадранта развиваются чаще всего как осложнение острого аппандицита, реже – дивертикулита кишечника, перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, когда ее содержимое стекает по правому латеральному каналу. Абсцессы левого нижнего квадранта встречаются в основном как следствие перфорации дивертикулов ободочной кишки, реже при перфорации при раке толстой кишки. Межкишечные абсцессы представляют собой скопления гноя между петлями тонкой и толстой кишок и их брыжейками. Они развиваются при несостоятельности анастомозов, шва кишки, как осложнение острой перфорации, болезни Крона и др. Точную локализацию и размер гнойника устанавливают при УЗИ и КТ. Нередко межкишечный абсцесссочетается с тазовым абсцессом.

Диагнозобычно труден. Подозревать развитие межкишечного абсцесса возможно у больного, перенесшего перитонит с неполным выздоровлением, при рецидиве симптомов гнойной интоксикации организма. При осмотре определяются напряжение брюшных мышц и выраженная болезненность в области гнойника, в ряде случаев – асимметрия брюшной стенки (особенно при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой). При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости – уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании.

Лечениеоперативное – вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией обязательна премедикация антибиотиками и метронидазолом. Доступ зависит от локализации и количества гнойников. При множественных гнойниках приходится широко вскрывать брюшную полость.

Прогнозпри одиночных гнойниках обычно благоприятный.

Осложнения: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием перитонита.

Абсцесс дугласова пространства(тазовый абсцесс) обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, реже он является остаточным гнойником при лечении диффузных форм перитонита. В связи с тем что гнойник не имеет непосредственного контакта с передней брюшной стенкой, при пальпации брюшной стенки патологических признаков и симптомов выявить практически не удается. Больные жалуются на чувство тяжести, распирание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула или понос с тенезмами. При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Необходим дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями женской половой сферы.

Лечение.Трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника. Антибиотикотерапию ракомендуется начинать с клиндамицина или метронидазола в сочетании с аминогликозидами (тобрамицином или гентамицином).

Прогнозпри одиночном тазовом абсцессе обычно благоприятный.

Абсцесс легкого– образовавшаяся вследствие некроза легочной ткани локальная полость с гноем, окруженная зоной пневмонита. Гангрена легкого обозначает сходный, но более диффузный и обширный процесс с преобладанием некроза. Как правило, абсцессы легких возникают после аспирации инфицированного материала из верхних дыхательных путей, происходящей в бессознательном состоянии или в алкогольном опьянении, а также при заболеваниях ЦНС, наркозе или передозировке седативных средств. Образование абсцесса может осложнять пневмонию, вызванную стафилококком, клебсиеллой, стрептококком, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном. К непрямым причинам относятся септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь – занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Абсцесс легкого может быть осложнением инфаркта легкого, распада раковой опухоли в легком. Чаще стала встречаться гематогенная диссеминация, связанная с эндокардитом трехстворчатого клапана, вызванного золотистым стафилококком, особенно у инъекционных наркоманов.

Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной тканиможет перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.

Симптомы, течение. Начало может быть острым или постепенным. Ранние симптомы – симптомы пневмонии: кашель с мокротой, потливость, лихорадка, потеря аппетита. При развернутой картине абсцесса легких – гнойно-резорбтивная лихорадка, гектическая температура, одышка, локальная боль при дыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Гнилостный запах, который может ощущаться на некотором расстоянии от больного, указывает на анаэробную инфекцию. Физикально: небольшой участок укорочения перкуторного звука, свидетельствующий о локальном пневмоническом уплотнении, и обычно ослобленное (а не бронхиальное) дыхание. Возможны разнокалиберные хрипы. Если полость крупная (встречается редко), может определяться тимпанит и амфорическое дыхание. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне – гной. При прорыве гноя в бронхиальное дерево в течении нескольких часов или дней откашливается большое количество гнойной, иногда зловонной мокроты, нередко – с гангренозной легочной тканью. Нередким осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. В крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томографии. Более информативна компьютерная рентгеновская томография.

Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью.

Лечениепроводят в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учетом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Прогнозблагоприятный: в большинстве случаев отмечается облитерация полости абсцесса и выздоровление. Обязателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровления.

Абсцесс мягких тканейвозникает в результате проникновения инфекции в мягкие ткани при повреждениях кожного покрова или слизистой оболочки, в том числе при микротравмах. Гнойник при этом располагается обычно поверхностно. Возбудитель – большей частью стафилококк в сочетании с кишечной палочкой (иногда анаэробами).

Симптомы, течение. В начальной стадии появляется инфильтрат без четких границ, в последующем формируется абсцесс с типичными признаками: боль, гиперемия, отечность, флюктуация, повышение температуры. При поверхностно расположенных гнойниках флюктуация появляется рано, при более глубоко расположенных – поздно; для диагностики в таких случаях можно использовать ультразвуковое исследование или диагностическую пункцию инфильтрата толстой иглой.

Лечениеоперативное – широкое вскрытие и дренирование полости абсцесса. При глубоко расположенных гнойниках можно использовать закрытый метод лечения – небольшой разрез, кюретаж внутренней стенки с аспирацией содержимого, активное проточно-промывное дренирование полости двухпросветным дренажем или системой дренажей, что позволяет сократить сроки лечения больных и улучшить эстетический результат лечения.