Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 168

Абсцесс аппендикулярный– осложнение деструктивных форм острого аппендицита (выявляют примерно в 2 % всех видов острого аппендицита). Первоначально формируется аппендикулярный инфильтрат,который затем либо рассасывается под влиянием консервативной терапии, либо, несмотря на соответствующее лечение, абсцедирует.

Симптомы, течение. В начале заболевания отмечается более или менее выраженный типичный болевой синдром острого аппендицита. В результате поздней обращаемости или неправильной догоспитальной диагностики острого аппендицита заболевание может идти по двум путям: прогрессирования перитонита и отграничения воспалительного процесса. В последнем случае через 2–3 дня болевой синдром уменьшается, температура снижается. При пальпации живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В правой подвздошной области определяется инфильтрат – довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига. С 5-7-го дня вновь повышается температура, усиливаются боль в правой подвздошной области, диспепсические явления. Боль нарастает при кашле, ходьбе, трясской езде. При осмотре язык влажный, обложен. Живот отстает при дыхании в правом нижнем квадранте, здесь же может определяться выбухание. При пальпации – некоторое напряжение мышц, болезненность в этой зоне (иногда очень выраженная), слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При глубокой пальпации определяется резко болезненный, неподвижный инфильтрат (флюктуации практически никогда не бывает). Могут быть нерезко выраженные явления паралитической кишечной непроходимости – при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно выявить уровни жидкости и пневматоз кишечника в правой половине живота. При ректальном или вагинальном исследовании – болезненность, иногда можно пальпировать нижний полюс образования. В крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При динамическом наблюдении отмечается нарастание лейкоцитоза, температура принимает гектический характер. Постепенно нарастает болевой синдром, увеличиваются инфильтрат и болезненность в правой подвздошной области. Размер гнойника и точную его локализацию устанавливают при ультразвуковом исследовании.

Лечениеоперативное. Перед операцией необходима премедикация антибиотиками и метронидазолом. Под общей анестезией производят вскрытие гнойника, лучше использовать внебрюшинный доступ. Полость промывают антисептиками и дренируют двухпросветными дренажами для активной аспирации содержимого с промыванием в послеоперационном периоде. При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата не следует стремиться к одновременной аппендэктомии, несмотря на желание удалить деструктивно-измененный червеобразный отросток. Поиски отростка в гнойной ране среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием кишечного свища и др. От введения тампонов в рану лучше воздержаться. В послеоперационном периоде – дезинтоксикационная терапия, антибиотики (аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом. При не удаленном червеобразном отростке приходится прибегать к плановой аппандэктомии, но не ранее чем через 3–4 мес после вскрытия гнойника.

Осложнения: сепсис, пилефлебит, абсцессы печени, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита.

Прогнозсерьезный, зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.

Абсцессы брюшной полостиподразделяют на три группы: поддиафрагмальные, абдоминальные (межкишечные) и тазовые (дугласова пространства). Чаще они развиваются на фоне генерализованного перитонита, вызванного такими причинами, как травма, перфорация органов брюшной полости или местного перитонита, связанного с очагом инфекции в прилежащих областях. Они, как правило, полимикробные, причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей и др.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др.). Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными.

Симптомы, течение. Вначале симптоматика нечеткая: обычно вновь повышение температуры интермиттирующего или гектического характера, сочетающееся с ознобом и тахикардией. Частыми симптомами являются паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота. Интенсивность симптомов зависит от величины абсцесса, его локализации, интенсивности антибактериальной терапии. Напряжение мышц и боль обычно более выражены при абсцессах, расположенных в мезогастрии (близко к передней брюшной стенке); поддиафрагмальные гнойники дают менее выраженную местную симптоматику. В крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить уровень жидкости в полости абсцесса с газом над ним. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта может выявить оттеснение кишечника или желудка воспалительным инфильтратом.

Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов соустий, в ряде случаев можно выявить поступление контрастного вещества из просвета желудка (кишечника) в полость гнойника. В диагностике гнойников брюшной по лости ведущую роль играет ультразвуковое сканирование брюшной полости, компьютерная томография. Ультразвуковое исследование особенно показано при локализации гнойника в верхней части брюшной полости.

Поддиафрагмальные абсцессывозникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Около 55 % поддиафрагмальных абсцессов локализуются справа, 25 % – слева, 20 % случаев приходится на множественные абсцессы. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гноя после купирования диффузного перитонита. Скоплению жидкости в поддиафрагмальном пространстве способствуют такие факторы, как отрицательное давление в этой области, возникающее при дыхательных движениях диафрагмы, а также повышенное внутрибрюшное давление в нижних отделах брюшной полости, приводящее к перемещению жидкости кверху.

Симптомы, течение. Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддерживая рукой область подреберья. При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен. При длительном течении может появиться пастозность и выбухание межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в этой области. При глубоком, заднем расположении гнойника иногда единственным признаком абсцесса может быть лихорадка, которая отмечается практически во всех случаях. Могут быть такие неспецифические симптомы, как похудание и анорексия. При рентгенологическом исследовании – высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких – ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого, жидкость в плевральной полости. В брюшной полости возможно выявление уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом. Точный диагноз может быть установлен при УЗИ или КТ брюшной полости. УЗИ наиболее эффективно при правостороннем поддиафрагмальном абсцессе, КТ особенно информативна при локализации абсцесса в левом квадранте брюшной полости.

Осложненияи прогноз. Возможен прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы, абсцесса легких или пневмонии. Прорыв в брюшную полость может осложниться развитием разлитого перитонита. Иногда возможно сдавление нижней полой вены, приводящее к отеку нижних конечностей. Летальность достигает 20–25 %; смерть наступает из-за последствий выраженного инфекционного процесса, истощения и других осложнений (сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и др.).