Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 134

Диагнозустанавливают при наличии, по меньшей мере, четырех из следующих критериев: 1) театральность поведения или преувеличенное выражение чувств; 2) внушаемость, легкое подчинение влиянию окружающих людей или ситуаций; 3) поверхностная и неустойчивая эмоциональность; 4) постоянный поиск возбуждающих переживаний и такой деятельности, в которой пациент находится в центре внимания; 5) неадекватное подчеркивание своей сексуальности и обольстительности (внешностью и поведением).

Лечение.Медикаментозная терапия (в самом широком диапазоне – от успокаивающих микстур до небольших доз нейролептиков – в зависимости от степени выраженности и ведущего симптома) целесообразна только в случаях декомпенсаций. При психомоторном возбуждении и дисфории применимы все препараты с седативным действием: транквилизаторы (диазепам, феназепам), трициклические антидепрессанты (герфонал, доксепин, амитриптилин, леривон). Хороший эффект дают повторные внутримышечные инъекции тизерцина (1,0–2,0), а также назначение более «мягких» нейролептиков: сонапакс, эглонил, неулептил, терален. Наиболее адекватным психотерапевтическим методом при этом расстройстве считается психоаналитически ориентированная индивидуальная и групповая терапия.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности(психастеническая психопатия) – озабоченность порядком, стремление к совершенству, контролю над психической активностью и межличностными отношениями в ущерб собственной гибкости и продуктивности. Расстройство чаще встречается у мужчин, особенно у старшего среди братьев и сестер. Отмечается генетическая заинтересованность (представленность расстройства среди прямых родственников больных достоверно выше, чем в популяции).

Пациентам свойственна чрезмерная озабоченность правильностью, упорядочиванием всего и вся, деталями, опрятностью и стремлением к совершенству, что значительно сужает их приспособительные возможности к окружающему миру. Больные лишены одного из важнейших адаптивных механизмов – чувства юмора и всегда серьезны. Они обладают высокой работоспособностью, но лишь тогда, когда не требуется гибкого приспособления к меняющимся условиям работы. Такие личности готовы посвятить себя работе в ущерб семье и друзьям. Им не свойственна спонтанность и импульсивность; они нетерпимы ко всему, что угрожает порядку и совершенству; созданные ими браки обычно долговременны, круг друзей узок. Постоянные сомнения в принятии решений вызваны страхом совершить ошибку, что отравляет им радость от работы, но тот же страх мешает им сменить место деятельности. В позднем возрасте, когда становится очевидно, что достигнутый ими профессиональный успех не соответствует первоначальным ожиданиям и приложенным усилиям, повышен риск развития депрессивных эпизодов и соматоформных расстройств.

Диагнозустанавливают при соответствии состояния четырем из следующих признаков: 1) постоянные сомнения и чрезмерная предосторожность; 2) постоянная озабоченность деталями, правилами, перечнями, планами; 3) стремление к совершенству и связанные с этим многочисленные перепроверки уже сделанного, что нередко мешает завершению выполняемых задач; 4) чрезмерная добросовестность и скрупулезность; 5) неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; 6) чрезмерная педантичность и следование социальным условностям; 7) ригидность и упрямство; 8) необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие делали все в точности так, как и сам больной, или столь же необоснованное нежелание позволять другим поступать самостоятельно.

Лечениеоблегчается тем обстоятельством, что в отличие от других больных психопатиями они осознают причинно-следственную связь между своими личностными особенностями и теми проблемами социальной адаптации, которые они вызывают. Лечение, если нет выраженной социальной дезадаптации, амбулаторное. Методом первого выбора является психоаналитически ориентированная индивидуальная и групповая психотерапия, которую необходимо продолжать в течение нескольких месяцев или даже лет. Из фармакотерапевтических средств наиболее эффективны при купировании симптомов тревоги и субдепрессии кратковременные (2–3 мес) курсы клоназепама и антидепрессантов – анафранила и прозака.

Прогнозспецифических расстройств личности определяется с осторожностью. При благоприятных условиях нередко наблюдается стойкая и длительная компенсация с сохранением трудоспособности. Однако в периоды возрастных кризов, а также в связи с психогенными и соматогенными воздействиями возможна патологическая динамика.

Профилактикаспецифических расстройств личности начинается с правильного родовспоможения и других мер, проводимых в антенатальном периоде. Впоследствии большое значение имеет рациональное воспитание в семье и школе, предусматривающее по отношению к так называемым трудным детям ряд социальных и педагогических мер.

РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ– наряду с неврозами составляют группу психогенных заболеваний, т. е. обусловлены психической травмой. Для них характерно соответствие содержания психопатологических проявлений травмирующему фактору и исчезновение их после устранения причины. Реактивным психозам в отличие от неврозов свойственна большая острота и тяжесть симптоматики; наряду с психомоторными и аффективными расстройствами, бредом и галлюцинациями наблюдаются также истерические нарушения, нередко протекающие с явлениями расстроенного сознания (диссоциативные реакции). Больные утрачивают способность критически оценивать свое состояние, координировать поступки и адекватно вести себя в сложившейся ситуации.

Психической травмой, вызывающей реактивный психоз, могут послужить трагические события личного и общественного характера, коллизии, представляющие угрозу для жизни, индивидуально значимые патогенные ситуации. Существенным звеном в патогенезе реактивных психозов является пси-хическая астенизация, связанная чаще с психическим или соматическим истощением (вынужденное бодрствование, ранения, соматические заболевания). Выделяют следующие формы реактивных психозов: аффективношоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии, реактивные параноиды.

Аффективно-шоковые реакции– наиболее острые формы реактивных психозов – возникают в связи с внезапными, чрезмерными по силе воздействия событиями (землетрясение, пожар и др.). Реакции проявляются либо в виде психомоторного возбуждения с беспорядочными движениями, стремлением куда-то бежать, либо в виде ступора с отказом от еды, утратой речи.

Истерические психозычаще всего наблюдаются во время войны, а также в связи с судебно-следственной ситуацией и в период тюремного заключения. Они многообразны, одни проявления могут трансформироваться в другие. Истерические сумеречные состояния отличаются демонстративностью, мозаичностью проявлений (смех, пение, плач, зрительные галлюцинации, яркие образные видения) и фрагментарностью амнезии. Бредоподобные фантазии – нестойкие, несистематизированные, изменчивые по содержанию идеи величия и богатства; подчас они становятся причудливыми, нелепыми. Псевдодеменцияпроявляется утратой элементарных знаний, неправильными ответами и действиями; иногда преобладают ребячливость, капризность, детская речь и моторика ( пуэрилизм).

Реактивные депрессиичаще всего возникают в связи с психогенными травмами, приобретающими для больного значение невосполнимой утраты (смерть близкого человека и др.); большое значение имеет также конституциональное предрасположение. В клинической картине наряду с подавленностью, слезливостью, соматовегетативными расстройствами и нарушениями сна нередко выступают массивные истерические проявления (рыдания со стонами, заламывание рук, обмороки). Сознание концентрируется на подробностях происшедшего несчастья, причем тема пережитого не дезактуализируется даже в тех случаях, когда депрессия приобретает затяжное течение. При приступах отчаяния, иногда возникающих на начальных этапах психогенной аффективной реакции, возможны тяжелые суицидальные попытки. В отличие от циркулярной меланхолии при реактивных депрессиях не наблюдается выраженных идей самообвинения, двигательной и идеаторной заторможенности, немотивированной (витальной) тоски.

Важнейшее патогенетическое звено в формировании психогенных параноидов– фактор внешней обстановки (параноиды военного времени, железнодорожные параноиды, бред при иноязычном окружении и бред тугоухих, связанные с психической изоляцией, и др.). Характерны острота проявлений, элементарность, образность и эмоциональная насыщенность бреда, возникающего на фоне выраженного аффекта страха и тревоги; иногда появляются зрительные и слуховые галлюцинации. Чаще наблюдается бред преследования и отношения. Вслед за неясными опасениями (все вокруг как-то странно переглядываются, ведут себя необычно) и нарастающей подозрительностью у больных вдруг возникает ощущение смертельной опасности. Им кажется, что они окружены врагами, родственники уже уничтожены, вокруг слышат зловещий шепот, а иногда и отчетливые голоса недоброжелателей, замышляющих убийство. Реактивный параноид в большинстве случаев протекает остро и проходит через несколько дней после госпитализации, наблюдаются также бредовые реакции, развивающиеся по механизму индукции (сообщенный психоз), и сутяжные реакции.