Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 133

Лечение.Вследствие низкой мотивации к лечению и трудностей в установлении отношений с врачом больные шизоидного типа плохо вовлекаются в психотерапию, особенно групповую. Эффективной может оказаться индивидуальная поведенческая программа социальной активации. Лекарственная терапия носит в основном симптоматический характер (купирование симптомов дисфории и тревоги транквилизаторами или небольшими дозами нейролептиков).

Диссоциальное расстройство личности(антисоциальная психопатия) – характеризуется обращающим на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами. Больные чаще встречаются в городской малообеспеченной среде. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75 % осужденных. Среди родственников больных этой группы повышена генетическая представленность личностных нарушений диссоциального и истерического типа. Часто обнаруживаются мягкие неврологические знаки и отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о минимальном мозговом поражении в детстве.

Больные могут обладать специфическим поверхностным шармом и производить впечатление (чаще на врачей противоположного пола) обаятельных и располагающих к себе людей. Основная черта – стремление непрерывно получать удовольствие, максимально избегая труда. Жизнь, начиная с детского возраста, представляет собой богатую историю асоциальных поступков: лживость, прогулы, побеги из дома, вовлеченность в криминальные группы, драки, воровство, алкоголизация и наркотизация, манипулирование окружающими в собственных интересах. Все это образует своеобразный психологический комплекс, обозначаемый в быту как бессовестность. При этом у них отсутствуют нарушения мышления, напротив, им свойственен повышенный уровень ориентировки в социальной ситуации и хороший вербальный интеллект. Лидерские качества позволяют широко влиять на поведение окружающих, обычно с печальными последствиями для последних. Лживость помогает обмануть даже опытного врача, который может не заметить за внешне благополучной маской внутреннее напряжение, раздражительность и враждебность. Течение расстройства безремиссионное, пик антисоциального поведения приходится на поздний подростковый возраст. Некоторые лица умудряются никогда не вступать в конфликт с законом, оставаясь лживыми и безответственными в рамках избранной профессии и эксплуатируя других для собственной выгоды.

Диагнозосновывается на следующих критериях: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других; 2) стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность поддерживать устойчивые отношения при отсутствии затруднений в их установлении; 4) крайне низкая толерантность к фрустрации и низкий порог появления агрессивного поведения; 5) отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, особенно наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом; 7) постоянная раздражительность. До 18-летнего воз-раста этот диагноз обычно не устанавливают.

Лечение.Пациенты данной группы по определению неспособны к установлению стабильных психотерапевтических отношений. Может оказаться полезным проведение семейной или супружеской терапии. Медикаментозное лечение призвано решать задачи контроля над сопутствующими тревожно-депрессивными симптомами, импульсивностью. К назначению транквилизаторов и барбитуратов надо подходить с осторожностью, учитывая, что эти пациенты представляют собой группу повышенного риска развития токсикоманий. Из нейролептиков предпочтительнее галоперидол, сонапакс, неулептил. В качестве корректора эпизодов агрессивного поведения хорошо зарекомендовали себя препараты солей лития.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности,импульсивный подтип (эксплозивная психопатия) характеризуется, наряду с неустойчивостью настроения, выраженной тенденцией действовать импульсивно, без учета последствий. Встречается достаточно редко, среди больных преобладают мужчины, которых часто можно обнаружить в исправительных заведениях, тогда как пациентки женского пола встречаются преимущественно в психиатрических больницах. Проявляется расстройство обычно в возрасте 20–40 лет, с достижением среднего возраста острота симптоматики сглаживается. У больных отмечается слабо выраженные неврологические симптомы и неспецифические отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о незначительной мозговой дисфункции. Среди неблагоприятных психосоциальных факторов в детстве выделяют алкоголизм и неупорядоченные половые отношения у родителей, их насильственное поведение по отношению к детям.

Основным компонентом расстройства являются отдельные эпизоды потери контроля над своими агрессивными побуждениями, выражающиеся в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессивности не соответствует силе ситуативного стресса, послужившего пусковым фактором для эпизода. Всплеск эксплозивности завершается сожалением о содеянном, чувством вины и упреками в собственный адрес, тревожнодепрессивной симптоматикой. Вне этих эпизодов проявления импульсивности и агрессивности не типичны для больного. Профессиональная жизнь обычно не ладится, так как ей препятствуют частые увольнения, конфликты с законом.

Диагнозустанавливают на основании следующих критериев: 1) отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий; 2) тенденция к ссорам и конфликтам, усиливающаяся при воспрепятствовании импульсивным действиям или порицании их; 3) склонность к вспышкам ярости и насилия с неспособностью контролировать эксплозивное побуждение; 4) лабильное и непредсказуемое настроение.

Лечение.В терапии доминирует медикаментозный компонент. Оптимальные результаты достигаются с помощью карбамазепина. При лечении транквилизаторами следует иметь в виду возможность парадоксального усиления раздражительности. Из нейролептиков рекомендуются сонапакс, неулептил, терален, эглонил; из антидепрессантов – обратимые ингибиторы МАО (пиразидол, моклобемид). Психотерапевтические программы (групповая и семейная терапия) не в состоянии предотвратить эпизоды эксплозивности, но могут сгладить социальные последствия агрессивного поведения.

Истерическое расстройство личности(истерическая психопатия) чрезмерная эмоциональность и стремление к привлечению внимания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях. Это расстройство личности

преобладает у женщин, часто сочетаясь с соматизированным расстройством и алкоголизмом. Формирование истерической психопатии завершается в 12–17 лет. Считают, что трудности в межличностных отношениях в детстве преодолевались с помощью театрального поведения. Основная черта: поиск внимания к себе окружающих. Пациенты непостоянны в своих привязанностях, капризны, проявляют непреодолимое стремление всегда быть в центре внимания, вызывать к себе сочувствие или удивление (не важно по какому поводу). Последнее может достигаться не только экстравагантным внешним видом, хвастовством, лживостью, фантазерством, но и наличием у них «таинственных» болезней, которые могут сопровождаться выраженными вегетативными пароксизмами (спазмы, ощущение удушья при волнении, тошнота, афония, онемение конечностей и другие расстройства чувствительности). В беседе с врачом больные склонны к детализированному рассказу о себе, сопровождаемому красочными метафорами, театральной жестикуляцией и интонацией. Обычно довольно безответственные и ленивые они становятся живыми и энергичными, когда уверены, что их деятельность будет замечена. Когда они стремятся привлечь к себе внимание своей слабостью и беспомощностью, то естественно становятся постоянными посетителями лечебных учреждений, предъявляя жалобы на невыносимые физические и душевные страдания. Самое непереносимое для больных – равнодушие со стороны окружающих, в этом случае предпочитается даже роль «отрицательного героя». Повышенная зависимость от признания себя окружающими делает их излишне доверчивыми и наивными. Представителям обоих полов свойственно акцентировать свою сексуальную привлекательность, для чего используются фривольность, флирт, карикатурное подчеркивание своей неотразимости (при этом, однако, нередки психосексуальные дисфункции – аноргазмия у женщин и импотенция у мужчин). «Повышенная внушаемость» больных истерией носит весьма избирательный характер: им легко внушить то, чего они ждут или что удовлетворяет какую-то их склонность; в противном случае от «внушаемости» не остается и следа.