Читать онлайн «Полный медицинский справочник фельдшера». Страница 139

Наиболее распространены цитоэнзиматические исследования, дающие возможность выявить в клетках активность различных ферментов. Для этого чаще используют методы азосочетания, в которых специфический субстрат, взаимодействуя с ферментом, образует продукт реакции, который окрашивается солями диазония; по окраске судят о локализации фермента и его активности.

Гемобластозы

Исследование крови имеет особенно важное диагностическое значение в диагностике гемобластозов. При появлении лихорадки неясного генеза, геморрагического синдрома, увеличении печени, селезенки, лимфатических узлов, кожных поражений, слабости, боли в костях необходимо проведение общего клинического анализа крови.

Гемобластозы представляют собой опухолевые заболевания кроветворной ткани. Их подразделяют на две большие группы – лейкозы и гематосаркомы.

Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь, давая характерную гематологическую картину.

Гематосаркомы – опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом. Лейкозы и гематосаркомы связаны между собой генетическим родством клеток, из которых они происходят, и могут переходить друг в друга. Лейкозы традиционно делят на острые и хронические, понимая под этим не особенности течения заболевания, а цитологическую характеристику субстрата опухоли. Морфологический субстрат острого лейкоза составляют бластные клетки I–IV класса. Основная масса опухоли при хроническом лейкозе представлена зрелыми и созревающими клетками.

Этиология

Причины гемобластозов окончательно не ясны. Установлен ряд факторов, влияющих на частоту заболевания гемобластозами.

Радиационный фактор

1. Ионизирующая радиация в атмосфере, облучение по поводу различных заболеваний, применение радиоктивных изотопов.

2. Химический фактор: более 3000 химических веществ вызывают повреждение клетки, приводя ее к опухолевому перерождению, 700 из них – лекарственные препараты (цитостатики, антибиотики, жаропонижающие, средства дезинфекции).

3. Наследственные хронические дефекты.

4. Обменные нарушения: изменение обмена триптофана (лейкозогенное действие метаболитов триптофана).

5. Инфекционно-вирусный фактор (вирус Эпштейна – Барра).

Патогенез

Предполагается, что этиологический фактор повреждает ДНК кроветворной клетки, нарушает генетический код и приводит к безостановочному размножению и нарушению дифференциации той или иной разновидности клеток. В соответствии с этим представлением в настоящее время общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов. Лейкозные клетки представляют собой клон, потомство одной мутировавшей клетки.

Классификация лейкозов и миелодиспластического синдрома

В 1976 г. группа французских, американских и английских гематологов (ФАБ-группа) разработала классификацию острых лейкозов и миелодиспластического синдрома (рис. 23, 24).

Рис. 23. Варианты изменения лейкоцитов: а – мегалобласты в костном мозге при пернициозной анемии; б – пунктат костного мозга при гемолитической анемии (преобладают базофильные и полихроматофильные нормоциты)

Рис. 24. Варианты изменения лейкоцитов: а – некоторые цитохимические реакции при острых лейкозах: 1 – миелопероксиаза, 2 – PAS – положительный материал, 3 – хлорацетатэстераза; б – острый лимфобластный лейкоз; в – острый миелобластный лейкоз; г – картина костномозгового пуктата при эритромиелозе. В поле зрения эритробласты, нормобласты, недифференцируемый бласт; д – картина крови при хроническом миелолейкозе. В поле зрения нейтрофильный промиелоцит, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерный, сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы; е – пунктат костного мозга при хроническом лимфолейкозе

Острые лейкозы

ФАБ-классификация острых нелимфобластных (миелоидных) лейкозов (М-лейкозы)

М0 – низкодифференцированный миелобластный лейкоз;

М1 – острый миелобластный лейкоз без созревания (наряду с бластами не более 3–5 % промежуточных форм – промиелоциты, миелоциты);

М2 – острый миелобластный лейкоз с созреванием, т. е. промежуточных форм – 10–15 %;

М3 – острый промиелоцитарный лейкоз;

M3V – острый промиелоцитарный гипогранулярный вариант;

М4 – острый миеломонобластный лейкоз;

М5а – острый монобластный без созревания;

М5Ь – острый монобластный с созреванием;

М6 – острый эритромиелоз;

М7 – острый мегакариобластный лейкоз.

Иммунологический фенотип острого лимфобластного лейкоза (Л-лейкозы)

В-клеточный: ранний пре-В-острый лимфобластный лейкоз; пре-В-острый лимфобластный лейкоз; промежуточный В-острый лимфобластный лейкоз; зрелый В-острый лимфобластный лейкоз.

Т-клеточный: ранний Т-острый лимфобластный лейкоз – промежуточный Т-острый лимфобластный лейкоз – зрелый Т-острый лимфобластный лейкоз

Хронические лейкозы

Хронический миелолейкоз (взрослых, стариков, ювенильный, детская форма).

Сублейкемический миелоз.

Эритремия.

Хронический мегакариоцитарный.

Неклассифицируемые сублейкемические миелозы (вариант с высоким процентом базофилов).

Хронический эритромиелоз.

Хронический моноцитарный.

Хронический макрофагальный.

Хронический тучноклеточный.

Хронический лимфолейкоз (доброкачественный, классический, спленомегалическая форма, костномозговая форма, пролимфоцитарная форма, волосато-клеточный лейкоз).

Болезнь Сезари.

Парапротеинемические гемобластозы: макроглобулинемия Вальденстрема; миеломная болезнь; болезни тяжелых цепей, болезни легких цепей.

Внекостномозговые опухоли-лимфомы

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Неходжкинские лимфомы: лимфосаркомы – опухоли из клеток лимфатического ряда; лимфоцитомы – опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов.

Острые лейкозы

В своем развитии острый лейкоз проходит 3 стадии.

I – начальная (предлейкоз) – может быть оценена только ретроспективно.

II – развернутая – с клиническими и гематологическими проявлениями болезни. Степень клинических проявлений обусловлена угнетением кроветворения. Все клинические проявления объединяются в 5 групп синдромов:

1) синдром опухолевой интоксикации: повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение массы тела;

2) синдром лейкемической пролиферации: боли в костях, тяжесть и боли в левом и правом подреберьях, увеличение лимфатических узлов;

3) инфекционно-токсический синдром: проявляются инфекции в тех тканях, которые контактируют с внешней средой – ангины, стоматиты, ларингиты, конъюнктивиты, гастриты, проктиты, уретриты, кольпиты;

4) анемический синдром: слабость, головокружения, одышка при физической нагрузке;

5) геморрагический синдром: кожные геморрагии, кровоточивость десен, носовые кровотечения.

III – терминальная – отсутствие эффекта от цитостатической терапии, угнетение кроветворения.

Как любая опухоль, гемобластоз может быть установлен по обнаружению специфических для него клеток. Лейкозные клетки отличаются от нормальных рядом морфологических, химических, цитогенетических особенностей, свидетельствующих об их опухолевой природе.

Характеристика бластов

Бластные клетки отличает полиморфизм (микрогенерации, макрогенерации);

1) изменение формы ядра и цитоплазмы;

2) вакуолизация ядра и цитоплазмы;

3) нежный, сетчатый хроматин ядра;

4) базофилия цитоплазмы на всем протяжении;

5) увеличение числа нуклеол (до 8 и более), размер их может достигать 1/3-1/2 диаметра ядра;

6) резко выраженная зернистость в цитоплазме. Наличие палочек Ауэра – это соединенные в линейную структуру азурофильные гранулы.

Картина периферической крови при острых лейкозах

При острых лейкозах отмечается нарушение процессов кроветворения, что приводит к развитию анемии, тромбоцитопении, а при прогрессировании заболевания – бластемии. В раннем периоде острого лейкоза (особенно при остром лимфобластном лейкозе) анемии может не быть, позднее она достигает высоких степеней (содержание гемоглобина снижается до 30–60 Г/л, количество эритроцитов – до 1,0–1,5 Т/л) и носит нормохромный или гиперхромный характер. При развитии геморрагического диатеза анемия может принять гипохромный характер (постгеморрагическая железодефицитная анемия). Количество ретикулоцитов обычно в пределах нормы. При остром эритромиелозе или болезни Ди Гульельмо (вариант М6 по FAB-классификации) ретикулоцитов обычно не более 10–30 % (А. И. Воробьев, 1985 г.). Морфология эритроцитов характеризуется макроанизоцитозом.

Другим характерным признаком острого лейкоза является тромбоцитопения (часто менее 20 x 10 Г/л). При остром лимфобластном лейкозе в начале заболевания количество тромбоцитов нередко нормальное, при прогрессировании заболевания уменьшается, в период ремиссии вновь увеличивается. Выраженная тромбоцитопения более характерна для миелоидных лейкозов. При остром мегакариобластном лейкозе (вариант М7 по FAB-классификации) уровень тромбоцитов, как правило, превышает нормальный, достигая 1000–1500 x 10 Г/л и более (А. И. Воробьев, 1985 г.).