Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 98

Прямой билирубин

Токсичен

Не токсичен

Дает прямую реакцию с

Дает непрямую реакцию с диазореактивом Эрлиха

диазореактивом Эрлиха

В норме в сыворотке крови содержание не

Находится только в желчи

превышает 3,4-22,2 мкмоль/л

Не появляется в моче

Появляется в моче

Растворим в жирах

Растворим в воде

Не соединен с глюкуроновой кислотой

Соединен с глюкуроновой кислотой

18.2.1. Этиология и патогенез желтухи

Желтуха (icterus) - симптомокомплекс, характеризующийся желтой окраской кожи, склер, более глубоко расположенных тканей и

сопровождающийся повышенной концентрацией желчных компонентов в сыворотке

крови и в некоторых биологических жидкостях.

Желтуху следует отличать от желтой пигментации кожи вследствие каротинемии (при

употреблении большого количества моркови), обусловленной присутствием каротиновых

пигментов в крови и появлением желтого окрашивания в основном ладоней, а не склер.

Желтуха связана с заболеваниями печени и желчных путей или с усиленным разрушением

(гемолизом) эритроцитов. Видимая желтуха появляется при гипербилирубинемии более

35 мкмоль/л. Принято различать билирубинофильные и билирубинофобные ткани. Кожа, слизистые оболочки и внутренняя стенка кровеносных сосудов окрашиваются наиболее

сильно. Роговица глаза, хрящ, нервная ткань обычно окрашиваются слабо. Слюна,

желудочный сок, слезная жидкость, как правило, не бывают желтыми.

Различают три типа желтухи: надпеченочную, печеночную и подпеченочную.

Гипербилирубинемия отмечается во всех случаях (см. табл. 18-2, рис. 18-3).

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха, не связанная с поражением печени,

возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением

метаболизма билирубина. Причины, вызывающие надпеченочную желтуху, различны.

Имеется ряд наследственно обусловленных энзимопатий и гемоглобинопатий,

сопровождающихся гемолитической желтухой, например наследственная

микросфероцитарная гемолитическая и серповидно-клеточная анемии. Выделяют также

аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепси-

Рис. 18-3.

Патогенез билирубинемий

се), токсические (отравления мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом) и

другие приобретенные формы гемолитической анемии. При усиленном разрушении

циркулирующих эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина.

Таблица 18-2. Классификационная схема патогенетических типов желтух (по А.Ф. Блюгеру) Тип желтухи (по

Характеристика

локализации

основного

Ведущий механизм Нозологические формы и

основного

развития желтухи

синдромы

патологического

патологического

процесса)

процесса

Повышенное

образование

Повышенный

непрямого

Гемолитическая желтуха,

Надпеченочная

распад

билирубина,

гематомы, инфаркты

эритроцитов

недостаточность

функции захвата

билирубина печенью

Печеночная

Поражение

Нарушение захвата и Печеночноклеточная

гепатоцитов (и

экскреции

желтуха при остром и

холангиол)

билирубина,

хроническом гепатитах,

регургитация

гепатозах, циррозе

билирубина

Холестатическая желтуха

Нарушение экскрециипри холестатическом

и регургитации

гепатозе, первичном

билирубина

билиарном циррозе, при

печеночно-клеточных

Нарушение

поражениях

конъюгации и захвата Энзимопатическая желтуха

билирубина

при синдромах Жильбера и

гепатоцитами

Криглера-Найяра,

физиологическая желтуха

Нарушение экскрецииноворожденных

билирубина

При синдромах Дабина-

Джонсона и Ротора

Окончание табл. 18-2

Интраканаликулярная закупорка

Нарушение

Нарушение

камнем, опухолью, паразитами,

проводимости

экскреции и

Подпеченочная

воспалительным экссудатом.

желчных

регургитации

Экстраканаликулярная закупорка

протоков

билирубина

опухолью, эхинококком и др.

Печень способна метаболизировать и выделять в желчь количество билирубина, в 3-4 раза

превышающее его нормальный физиологический уровень. При усиленном гемолизе

эритроцитов печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом

образующегося в избытке билирубина, что может привести как минимум к 4-кратному

увеличению его концентрации в крови. При этом варианте желтухи билирубин, казалось

бы, должен быть только неконъюгированный, поскольку речь идет о накоплении

непрямого билирубина. Однако необходимо учитывать, что в печеночную клетку

поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система

выведения его из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови, наряду с

непрямым билирубином, увеличенное содержание которого будет обязательно

преобладать, одновременно отмечается повышение и уровня прямого билирубина.

Основными признаками этой желтухи являются повышение уровня билирубина

преимущественно за счет неконъюгированной фракции, отсутствие билирубина в моче.

Кроме того, при гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике

синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена,

стеркобилиногена (гиперхолия - увеличенная секреция желчи в кишечник), что приводит

к увеличению количества уробилиногена и стеркобилиногена в моче и в фекалиях на фоне

отсутствия клинических и лабораторных подтверждений заболеваний печени. Печень

метаболизирует большее, чем в норме, количество пигмента, и поэтому билирубин

усиленно выделяется через желчь и далее в кишечник. Накопления в крови желчных

кислот и холестерина не происходит, так как отток желчи свободен. В некоторых случаях

(цирроз, опухоли, инфекции) одновременно могут определяться как повышенный гемолиз

эритроцитов, так и нарушения функций печени. Как правило, при неосложненном ге-

молизе уровень билирубина в сыворотке крови повышается лишь в 2-3 раза (40-60

мкмоль/л) и редко достигает 100 мкмоль/л.

Неконъюгированная гипербилирубинемия возникает и вследствие нарушений конъюгации

билирубина при снижении активности УДФ-глюкуронилтрансферазы. Почти у каждого

новорожденного на 3-5-й день жизни отмечается незначительная, преходящая

неконъюгированная гипербилирубинемия (до 50 мкмоль/л), связанная с еще незрелой в

этот период глюкуронилтрансферазой. В течение нескольких дней жизни до 2 недель

активность глюкуронилтрансферазы повышается и одновременно нормализуется уровень

билирубина.

Печеночная желтуха (паренхиматозная или гепатоцеллюлярная) развивается при

острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии (вирусной,

алкогольной, аутоиммунной), а также при тяжело протекающих инфекциях (тифы,

малярия, острая пневмония), сепсисе, отравлениях грибами, фосфором,

хлороформом и другими ядами. В результате поражения гепатоцитов лизосомы

печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды. Возможно и

обратное всасывание желчи из желчных протоков в кровь. В крови отмечается

гипербилирубинемия как за счет прямого, так и непрямого билирубина, что связано со

снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением

образования глюкуронидов билирубина. Развивается холемический синдром,

возникающий из-за поступления желчных кислот в кровь. Он характеризуется

брадикардией и снижением артериального давления вследствие воздействия желчных

кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные

сосуды. Токсическое действие желчных кислот на центральную нервную систему

проявляется в виде астении, раздражительности, нарушения ритма сна, головной боли и

повышенной утомляемости. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи

желчными кислотами приводит к кожному зуду. Моча имеет темный цвет за счет

билирубинурии (прямой билирубин) и уробилинурии (нарушено превращение уробилиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче определяются

желчные кислоты и следы стеркобилиногена вследствие снижения его образования в кишечнике, куда мало поступает глюкуронидов билирубина.