Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 96

следствие к нарушению функции клеток ЦНС.

2. Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto - передаю). Нарушение функции

печени способствует снижению концентрации аминокислот с разветвленной цепью -

валина, лейцина, изолейцина, которые используются как источник энергии, и повышению

уровня ароматических аминокислот - фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм

их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация этих

аминокислот возрастает не только в крови, но и в моче - аминоацидурия). В норме

соотношение между аминокислотами с развлетвленной цепью и ароматическими

аминокислотами составляет 3-3,5. При патологии этот показатель снижается. Для

перечисленных аминокислот существует единая транспортная система, и ароматические

кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через

ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных

медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные

нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.).

3. Теория усиленной ГАМКергической передачи. Суть данной теории заключается в том, что при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции

декарбоксилирования глутаминовой кислоты). ГАМК накапливается в ткани мозга,

оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их функцию, что приводит к

развитию печеночной энцефалопатии.

Кроме того, существенную роль в механизме развития печеночной энцефалопатии и комы

играют роль и другие нарушения: интоксикация, кислотно-основные, водно-

электролитные (гипокалиемия, гипернатриемия) и гемодинамические расстройства (см.

рис. 18-1).

18.1.5. Нарушение обезвреживающей и клиренсной функций печени

Печень участвует в обезвреживании токсических продуктов эндо- и экзогенного

происхождения. Детоксикация осуществляется путем окислительных процессов,

восстановительных реакций, а также путем гидролиза. Окисление является наиболее

важной реакцией, которая требует присутствия восстановленного НАДФ-2H и

молекулярного кислорода. Важную роль играет и компонент транспортной системы -

цитохром Р450. Некоторые соединения обезвреживаются путем включения их в синтез веществ, используемых в метаболизме (например, включение аммиака в синтез мочевины).

Реакцией детоксикации является конъюгация, при которой обезвреживание наступает за

счет соединения с глюкуроновой или серной кислотами. Так инактивируются стероидные

гормоны, билирубин, желчные кислоты, ароматические углеводороды и др.

Обезвреживание может происходить и с помощью связывания с глицерином, таурином, цистеином, когда образуются парные соединения желчных, бензойной и никотиновой

кислот. Ряд веществ поглощается из крови и выделяется с желчью в неизмененном виде.

В печени происходят фиксация и фагоцитоз различных микробов за счет активной

деятельности клеток ретикулоэндотелиальной системы. Купферовские клетки печени

обладают не только выраженной фагоцитарной активностью по отношению к микробам, но и обеспечивают очищение крови от эндотоксинов кишечной микрофлоры. Способность

печени метаболизировать чужеродные соединения может быть усилена введением в

организм веществиндукторов. Некоторые из них, например фенобарбитал, стимулируют в

гепатоцитах метаболизм ряда ксенобиотиков путем индукции синтеза цитохрома P450 и

НАДФ-2Н-цитохром-С-редуктазы и повышают активность фермента

глюкуронилтрансферазы.

При ряде заболеваний печени, особенно при циррозах, ее обезвреживающая функция, как

правило, угнетается. Выпадает

функция ретикулоэндотелиальной системы («блокада» фагоцитоза продуктами распада

клеток), появляются гемодинамические изменения (портокавальные анастомозы,

снижение кровоснабжения печени). Результаты этих нарушений сравнивают с

последствиями портокавального шунтирования, когда системный кровоток наполняется

продуктами, поступившими из кишечника по воротной вене. Это приводит к

эндотоксемии - возникают лихорадка, лейкоцитоз, гемолиз эритроцитов, почечная

недостаточность, что особенно выражено при печеночной коме.

18.1.6. Роль печени в нарушении обмена веществ

Нарушение углеводного обмена. Печень участвует в поддержании нормального уровня

глюкозы в сыворотке крови путем гликогеногенеза, гликогенолиза и глюконеогенеза.

Гомеостаз глюкозы часто нарушается при циррозе печени. Как правило, при этом

определяют гипергликемию и снижение толерантности к глюкозе. Уровень же инсулина в

плазме или в норме, или повышен, что связано с устойчивостью к нему. Устойчивость к

инсулину объясняется абсолютным снижением способности печени метаболизировать

глюкозу после нагрузки вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов.

У больных циррозом печени снижение реакции на инсулин, возможно, связано с

рецепторными и пострецепторными аномалиями в гепатоцитах.

При циррозе печени может повышаться и уровень лактата в сыворотке крови в связи со

сниженной способностью печени утилизировать его для глюконеогенеза.

При тяжелом остром гепатите, как правило, отмечается гипогликемия, а при циррозах

печени это наступает в конечной стадии - при печеночной недостаточности. У больных

циррозом печени при исследовании натощак уменьшается роль углеводов как источника

энергии (2% при циррозе и 38% у здоровых) и увеличивается роль жиров (соответственно

86 и 45%). Это сопровождается мобилизацией триацилглицеролов в качестве источника

энергии. В конечной стадии цирроза гипогликемия объясняется снижением способности

печени (из-за обширного поражения ее паренхимы) синтезировать гликоген и

уменьшением выработки инсулиназы (фермента, разрушающего инсулин).

В норме галактоза, поступающая в организм в составе молочного сахара, превращается в

глюкозу, но при нарушениях функцио-

нального состояния печени (при острых и хронических ее заболеваниях) способность

использовать галактозу снижена.

Нарушение белкового и ферментного обменов при заболеваниях печени проявляется в

изменении: расщепления белков (до аминокислот), синтеза белков, дезаминирования, трансаминирования, декарбоксилирования аминокислот, образования мочевины, мочевой

кислоты, аммиака, креатина.

Вследствие этого возникают следующие нарушения:

1. Гипопротеинемия - снижение уровня белка обычно отражает нарушение белково-

синтетической функции печени. Гепатоциты синтезируют практически весь альбумин, до

85% глобулинов. При тяжелых хронических заболеваниях печени образование альбумина

уменьшается более чем в 2-3 раза, однако его уровень при этом снижается медленно в

связи с продолжительным периодом полураспада. Поэтому при острой печеночной

недостаточности концентрация альбумина может оказаться нормальной, и нарушение

альбуминсинтезирующей функции печени проявится только через две-три недели.

2. Изменение состава глобулинов (высокий уровень α2- и особенно β-глобулинов) - может

отмечаться при билиарном циррозе печени и служит дифференциальным признаком

отличия этого вида цирроза от других. В α2-фракцию входят белки церулоплазмин, α2-

антитромбин, гаптоглобин и α2-макроглобулин. Церулоплазмин - основной

медьсодержащий белок плазмы, определяющий ее антиоксидантную активность. Низкая

концентрация этого белка может наблюдаться при болезни Вильсона-Коновалова и при

декомпенсированных циррозах печени любой этиологии. Уровень гаптоглобина

снижается при хронических заболеваниях печени, при гемолитическом кризе. Содержание

трансферрина (входит в состав β-глобулина) снижается при гемохроматозе (нарушение

обмена железа) и при циррозах печени. При диффузных заболеваниях печени значительно

возрастает содержание γ-глобулинов, что связано с усилением антигенной стимуляции

иммунной системы. Так, при аутоиммунном гепатите и криптогенном циррозе значительно

повышается уровень IgG. У здорового человека α-фетопротеин не обнаруживается, так как после

рождения он исчезает из крови, но может появляться в ней у больных первичным раком печени

(гепатомой) и служит маркером этого заболевания при дифференциальной диагностике

гепатомегалий.

3. Диспротеинемия развивается при синтезе в печени качественно измененных

глобулинов (парапротеинов - макроглобулинов, криоглобулинов).

4. Нарушение метаболизма аминокислот возникает при тяжелых поражениях печени и