Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 85

ферменты. Так, если в эксперименте ввести в проток поджелудочной железы небольшое

количество трипсина, то происходит выраженный некроз ее ткани, поскольку образуются

активные протеолитические ферменты.

Третья теория объясняет развитие панкреатита обструкцией панкреатического протока

и гиперсекрецией. Обструкция (спазм сфинктера Одди, отек ДПК и др.) вызывает задержку

выделения панкреатического секрета с последующей активацией ферментов внутри железы.

При панкреатите развиваются 3 стадии: острый приступ (отек, возможно панкреонекроз), стадия неполного излечения с персистирующим хроническим воспалением или

деструкцией панкреатического протока и затем стадия хронического воспаления с

экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. С развитием фиброзных

изменений в ткани железы, связанных с перенесенным острым панкреатитом, наступает

внешнесекреторная (экзокринная) недостаточность поджелудочной железы, характерная

для хронического панкреатита. В железе уменьшается, а затем полностью прекращается

(при склерозировании, сморщивании органа) об-

разование пищеварительных ферментов (панкреатическая ахилия). Нарушаются

полостное пищеварение (в полости тонкой кишки) и всасывание. В первую очередь резко

страдает переваривание и всасывание жиров. Жиры до 60-80% не усваиваются и в

повышенном количестве выводятся с калом (стеаторея - выделение с калом более 5 г в

сутки или более 5-6% от введенного изотопа - триолеат-глицерина J131). Отмечается

полифекалия, при копрологическом исследовании в кале много нейтрального жира (так

как нарушается расщепление жиров до жирных кислот). Стеаторея вызывает потерю

организмом кальция, который экскретируется вместе с жирами в виде нерастворимых мыл

(в кале, кроме нейтрального жира, будут мыла). Наряду с ионами кальция теряются и

ионы магния, цинка, которые также образуют мыла с невсосавшимися жирами.

Развиваются синдромы гипокальциемии, гипомагниемии. В меньшей степени и позднее

нарушается переваривание белка (не усваивается до 30-40%). Об этом свидетельствует

появление большого количества мышечных волокон в кале (креаторея), особенно после

приема мясной пищи. Переваривание углеводов также нарушается. Отмечается снижение объема

секреции поджелудочной железы, гидрокарбонатов в панкреатическом соке (после стимуляции

секретином 1 мг/кг массы) и ферментов - амилазы, трипсина, липазы (после стимуляции

панкреозимином 1,5 мг/кг массы). Расстройство пищеварения усугубляется диспепсическим

симптомокомплексом. Возникает синдром диареи, развивается синдром малдигестии, идет

прогрессирующая потеря массы тела (в случае отсутствия заместительной терапии).

17.2.4.3. Нарушение секреторной функции тонкой кишки

Расстройства секреторной функции кишечника могут зависеть от уменьшения количества

отделяемого сока, снижения содержания и активности его ферментов и нарушений

пристеночного пищеварения. Они часто обусловлены интестинальными

энзимопатиями - недостаточной продукцией ферментов в тонкой кишке. Энзимопатии

могут быть врожденными и приобретенными.

Чаще встречается дисахаридная недостаточность (врожденный дефицит ферментов -

дисахаридаз) и особенно дефицит лактазы, сахаразы и изомальтазы (см. раздел 12.4.1).

Значительно реже встречается недостаточность трегалазы - фермента, расщепляющего

дисахарид трегалозу, содержащийся в грибах, водорослях и у

насекомых (у некоторых народов Востока доля его в пище значительна). При дефиците

трегалазы плохо переносятся грибы, особенно молодые. К редким формам пептидазной

недостаточности относится врожденный дефицит энтерокиназы (энтеропептидазы).

Энтерокиназа является ключевым ферментом протеолитических процессов в кишечнике.

Она активирует панкреатический трипсиноген, переводя его в активный

протеолитический энзим - трипсин. В этом случае у детей наблюдаются тяжелые

нарушения белкового обмена, гипопротеинемия, отеки, диарея, синдром мальабсорбции.

Больных лечат экстрактами поджелудочной железы.

К врожденным энтеропатиям относится и глютеновая болезнь. При развитии этой болезни

нарушается расщепление глютена (белковый компонент клейковины, склеивающий составные

части некоторых злаков: пшеницы, ржи, ячменя, овса). Существуют две основные теории

патогенеза глютеновой болезни. Согласно первой интестинальные эпителиальные клетки, участвующие в процессе переваривания глютена, лишены соответствующей пептидазы или

протеазы. В связи с этим не происходит расщепления и последующего всасывания глютена.

Заболевание рассматривают как метаболический дефект, из-за которого непереваренный глютен

и продукты его неполного расщепления оказывают токсическое действие на слизистую тонкой

кишки.

Согласно второй теории первичную роль играют иммунологические реакции на глютен.

Нерасщепленный глютен, взаимодействуя с иммуноцитами слизистой, приводит к их

сенсибилизации, в частности к сенсибилизации лимфоцитов. В результате этого

образуются различные продукты иммуногенеза - антитела к глютену, иммунизированные

лимфоциты, лимфокины, вызывающие повреждение кишечного эпителия с нарушением

его переваривающей и всасывающей функций. Существуют доказательства участия

генетических факторов в патогенезе глютеновой болезни. Основными диагностическими

критериями ее являются: мальабсорбция, субтотальная или тотальная атрофия слизистой

тонкой кишки, клинический эффект от безглютеновой диеты.

Приобретенные энзимопатии могут быть связаны с недостаточной продукцией как

одного (моноэнзимопатии), так и нескольких (полиэнзимопатии) ферментов кишечного

сока. Они сопровождаются вздутием кишечника (метеоризм), диареей и ведут к другим

проявлениям синдрома малдигестии.

Проявления интестинальных энзимопатий - метеоризм, диарея и развитие синдрома

малдигестии. Нарушение преимущественно полостного пищеварения (синдром

малдигестии) возникает вследствие многих причин: некомпенсированного снижения

секреторной функции желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, желчеотделения.

Существенную роль в его возникновении играют нарушения двигательной функции

желудочно-кишечного тракта: застой содержимого вследствие спазма, стеноза или

сдавления кишки, ускорение пассажа пищевого химуса из-за усиленной перистальтики.

В клинической картине малдигестии могут преобладать признаки нарушения

пищеварения в различных отделах желудочнокишечного тракта. Различают желудочную, кишечную и панкреатическую формы. Возникновение желудочной формы связано

обычно с атрофическим гастритом, приводящим к секреторной недостаточности. Возможно

развитие желудочной формы и при декомпенсированном стенозе привратника, раке желудка.

Клинически она характеризуется потерей аппетита, ощущением тяжести, распирания и давления в

эпигастральной области после еды, метеоризмом, диареей, отрыжкой воздухом, пищей с тухлым

запахом. При исследовании желудочной секреции выявляют ахилию, ахлоргидрию.

При кишечной форме, связанной с хроническим воспалительным процессом в тонкой

кишке, при развитии интестинальных энзимопатий выявляются урчание, переливание в

кишечнике, вздутие живота, метеоризм, неустойчивый стул с преобладанием поносов.

При нарушении кишечного полостного пищеварения чаще находят кишечную стеаторею, когда преобладают жирные кислоты, мыла, амилорею, креаторею, повышенное

содержание аммиака. О степени нарушения полостного пищеварения судят по уровню

ферментов (энтерокиназы и щелочной фосфатазы) в кишечном содержимом и кале, а

также по характеру гликемической кривой при нагрузке крахмалом и исследованию

всасывания жиров при последовательной нагрузке триолеат-глицерином J131 и олеиновой

кислотой, меченной J131.

Возникновение панкреатической формы малдигестии связывают с внешнесекреторной

недостаточностью поджелудочной железы. В клинике преобладают анорексия, метеоризм, коликообразные боли в животе, обильные «панкреатогенные» поносы. При

копрологическом анализе выявляются стеаторея панкреатического типа

(за счет нейтрального жира), амилорея, креаторея. При заболеваниях кишечника нередко

наблюдается сочетание всех трех форм нарушения полостного пищеварения.

17.2.4.4. Нарушение пристеночного (мембранного) пищеварения в кишечнике