Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 84

этом выводится до 70-80% съеденных жиров. В кишечнике нерасщепленные жиры

обволакивают пищевой химус и затрудняют действие амилолитических и

протеолитических ферментов дуоденального сока, активность которых при

недостаточном поступлении желчи в кишечник снижается. Сорбционные свойства

кишечного эпителия также страдают из-за недостатка желчных кислот, нарушается

пристеночное пищеварение. Это влечет за собой нарушения пищеварения и всасывания

белков и углеводов. Неусвоение жиров способствует потере через кишечник

жирорастворимых витаминов. Развиваются гиповитаминозы. Вследствие гиповитаминоза

А возникает дерматит, замедляется рост, снижается зрение вплоть до слепоты

(ксероофтальмия). Недостаток витамина К ведет к нарушению свертывания крови и

повышенной кровоточивости, витамина D, регулирующего всасывание Ca2+ в тонкой

кишке, - к рахиту и остеомаляции, а дефицит витамина E - к нарушениям со стороны нервной

системы (в виде мозжечковых расстройств).

При гипохолии ослабляется перистальтическая активность кишечника, что ведет к

усилению метеоризма, гниения, брожения, так как уменьшается бактерицидное действие

желчи.

17.2.4.2. Нарушение внешней секреции поджелудочной железы

Объем секрета поджелудочной железы составляет 1500 мл в сутки. Он выделяется в

тонкую кишку и содержит ферменты, гидролизирующие белки, жиры и углеводы.

Регуляция секреции осуществляется гормонами - холецистокинином (стимулирует

секрецию ферментов) и секретином (стимулирует секрецию бикарбонатов). Регуляция

панкреатической секреции осуществляется через блуждающий нерв.

Основными причинами нарушений внешней секреции поджелудочной железы

являются: 1) недостаточная продукция секретина при ахлоргидрии; 2) неврогенное

торможение функции поджелудочной железы (при ваготомии, отравлении атропином); 3) развитие аллергических реакций; 4) воздействие различными химическими веществами

(отравление фосфором, свинцом, ртутью, кобальтом); 5) травмы брюшной полости; 6) токсикоинфекции (брюшной тиф, паратифы); 7) хронические инфекции (туберкулез,

малярия); 8) алиментарные факторы (избыточный прием пищи, животных жиров и др.); 9) разрушение поджелудочной железы опухолевым процессом; 10) закупорка и сдавление

протока опухолью; 11) дуо-

дениты - воспалительные процессы в ДПК любой этиологии (инфекционные,

паразитарные и др.), ведущие к уменьшению образования секретина, с последующей

гипосекрецией поджелудочной железы; 12) воздействие алкоголем, усиливающим выброс

соляной кислоты, что ведет к стимуляции выработки секретина с избыточным

выделением панкреатического секрета; 13) острые и хронические панкреатиты.

Этиология и патогенез острого панкреатита. Основными этиологическими

факторами (в 70% случаев) острого панкреатита являются желчекаменная болезнь и

прием алкоголя. Возникновение острых алкогольных панкреатитов объясняется не только

токсическим воздействием алкоголя. Алкоголь стимулирует выброс соляной кислоты, которая, воздействуя на слизистую двенадцатиперстной кишки, усиливает секрецию секретина. Последний

является мощным стимулятором панкреатической секреции, избыточное выделение которой

ведет к повышению давления в протоках железы и развитию острого панкреатита. Кроме того, крепкие алкогольные напитки способствуют отеку слизистой ДПК, что вызывает спазм фатерова

соска с последующим повышением давления в панкреатических протоках. Известно и

непосредственное воздействие алкоголя на сосуды поджелудочной железы, вызывающее их

спазм. Это ведет к ишемии органа с гибелью ацинозных клеток и к активации ферментов в ткани

железы. Прием алкоголя в дозе, превышающей 100 г/сут в течение нескольких лет, может

привести к преципитации панкреатических ферментов в мелких протоках и формированию

белковых пробок. Более редкими причинами развития острого панкреатита являются травмы

живота, гиперлипидемия (особенно I и IV типа), прием некоторых лекарственных препаратов

(азотиаприн, сульфазалазин, фуросемид, кортикостероиды, эстрогены), инфекции

(эпидемический паротит, болезнь Боткина, сальмонеллез), оперативные вмешательства, диагностическая ретроградная холангиопанкреатография, анатомические аномалии

панкреатического протока (стриктуры, опухоли), гиперкальциемия, уремия, сосудистые

поражения, наследственная предрасположенность.

Рассматриваются 3 механизма развития острого панкреатита. Наиболее принята теория

самопереваривания ткани железы, согласно которой протеолитические ферменты -

трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и фосфолипаза А активируются внутри

протока поджелудочной железы. Полагают, что некоторые факто-

ры (эндо- и экзотоксины, в частности алкоголь, вирусные инфекции, ишемия и травма) активируют проферменты, т.е. в условиях патологии трипсиноген может активироваться в

железе под влиянием кофермента цитокиназы, выделяющейся из поврежденных клеток

паренхимы. Важную роль в развитии панкреатита играет и ингибитор трипсин, который в

норме в достаточном количестве содержится в поджелудочной железе и препятствует

превращению трипсиногена в трипсин. При большой активности трипсина ингибиторы

антиферментной системы истощаются, и возникает их дефицит. Это используется как тест

в диагностике острого панкреатита: чем выше содержание трипсиногена в сыворотке

крови, тем меньше ингибитора трипсина. При дефиците этого фактора отмечается

активный переход трипсиногена в трипсин. Усиленная активность протеолитических

ферментов, особенно трипсина, приводит к перевариванию ткани поджелудочной железы

и к активации других ферментов - эластазы и фосфолипазы. Происходит переваривание

активными ферментами клеточных мембран, развивается протеолиз, отек,

интерстициальное воспаление, повреждение сосудов, коагуляционный, жировой некроз

(стеатонекроз) и некроз паренхимы железы. Повреждение и разрушение клеток ведут к

высвобождению активированных ферментов. Переваривающее действие ферментов

сказывается и на периферии. С этим связан феномен «уклонения ферментов в кровь», вызывающий развитие некротических процессов в других органах. При попадании липазы

в кровь возможны некрозы отдаленных органов с тяжелой последующей интоксикацией.

Процесс может осложниться перитонитом и абсцессами брюшной полости. Трипсин

активирует панкреатический калликреин, вызывающий образование каллидина и

брадикинина, которые усиливают повреждение ткани железы. Идет дальнейшая активация

кининовой системы. Активация и высвобождение брадикинина и гистамина вызывают

различные гемодинамические расстройства. Расширяются сосуды, повышается

проницаемость их стенок и развивается отек железы. Выход жидкости и белка в ткани

ведет к снижению онкотического давления и развитию панкреатического коллапса, иногда со смертельным исходом. Этот коллапс можно воспроизвести в эксперименте при

внутривенном введении животному панкреатического сока. Если сок предварительно

прокипятить, то коллапс не разовьется.

Вторая теория - это теория «общего канала». Благодаря анатомической особенности у

большинства людей (у 80%) имеется об-

щий желчный и панкреатический проток, что облегчает рефлюкс желчи в проток

поджелудочной железы. Однако в норме давление в панкреатическом протоке в 2 раза

выше, чем в общем желчном протоке (200 мм вод. ст.). Это предохраняет от заброса

желчи и кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы. Заброс желчи может

отмечаться при гипертонусе сфинктера Одди или гипермоторной дискинезии желчных

путей. Частое развитие панкреатита при желчекаменной болезни объясняется

происходящим повышением давления в желчевыводящей системе. Это обеспечивает

заброс инфицированной желчи под большим давлением в панкреатический проток, что

вызывает химическое повреждение ткани железы, повышает ее ферментативную

активность. Фосфолипаза желчи активирует трипсиноген. При желчекаменной болезни

приступы острого панкреатита могут быть связаны с преходящей обтурацией фатерова

соска желчными камнями. Заброс кишечного содержимого возможен при зиянии фатерова

соска или при гипертонической дискинезии ДПК, возникающей при воспалении,

воздействии алиментарных и других факторов. При этом попадающая в железу

энтеропептидаза активирует трипсиноген. Образовавшийся трипсин оказывает

аутокаталитическое действие - активирует трипсиноген и другие протеолитические