Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 81

стимуляторам экскреторной функции желудка относятся кортикостероиды, простагландины Е, гипоксия; тормозящее влияние на нее оказывают минералокортикоиды.

О выделительной функции желудка судят по скорости появления в желудочном соке

введенного внутривенно раствора краски нейтрального красного (нейтральрот), который в

норме появляется там через 12-15 мин. При секреторной недостаточности желудка,

особенно при атрофии слизистой, выделение краски значительно запаздывает (до 30-45

мин), при повышенной кислотности - несколько ускоряется (до 8-10 мин).

17.2.3.6. Язвенная болезнь

Язвенная болезнь - хроническое, циклически рецидивирующее заболевание, при котором

нарушаются общие и местные механизмы нервной и гуморальной регуляции секреторно-

трофической деятельности гастрогепатопанкреатической системы и образуется язвенный

дефект слизистой оболочки в желудке или (и) в ДПК, часто на фоне активного гастрита и

дуоденита, ассоциированных с Helicobacter pylori, склонное к прогрессированию и

развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Язвенная болезнь встречается у 6-10% взрослого населения, чаще у мужчин в возрасте до

50 лет. У 60-70% больных язвенная болезнь формируется в юношеском и молодом

возрасте. У подростков и молодых мужчин чаще развивается язвенная болезнь

двенадцатиперстной кишки, у женщин и мужчин старших возрастных групп - язвенная

болезнь желудка. У 1/3 больных с язвенной болезнью желудка в дальнейшем развивается

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь - самостоятельное заболевание. Острые (симптоматические)

изъязвления всегда вторичны, например, при

лечении стероидными гормонами, салицилатами, бутадионом, при циррозе печени, острой

почечной недостаточности и т.д.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Язвенная болезнь - полиэтиологична. Главными этиологическими факторами язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются бактерия Helicobacter pylori и

нервно-психический стресс.

В настоящее время есть все основания рассматривать язвенную болезнь как

инфекционное заболевание, так как доказана связь между развитием язвенной болезни и

инфицированностью Helicobacter pylori (НР). Австралийские ученые Р. Уоррен и Б.

Маршалл в 2005 г. получили Нобелевскую премию за «неожиданное и потрясающее»

открытие, которое они сделали в 1982 г.: установили, что причиной гастритов и язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является бактерия - НР. Когда Б. Маршалл

выделил чистую культуру бактерии, он провел на себе опыт самозаражения, и у него

развился острый гастрит. В качестве средства лечения он использовал

антибиотикотерапию. В результате этого открытия появилась обоснованная возможность

лечить язвенную болезнь антибиотиками, что увеличило частоту излечения язвенной

болезни и уменьшило число рецидивов заболевания.

Установлено, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки НР

обнаруживается в 90-95% случаев, у больных язвенной болезнью желудка - в 80%

случаев. Оценку наличия бактерии проводят с помощью серологического анализа крови, иммуноферментного анализа, бактериологического исследования кусочка биопсии

слизистой.

Helicobacter pylori является грамотрицательной анаэробной палочкой, которая имеет жгутик и

способна вырабатывать уреазу. Этот возбудитель обнаруживается в слизистой оболочке

антрального отдела желудка, выявляясь иногда и у здоровых, без какихлибо патологических

изменений, но значительно чаще (до 95%) у больных гастритом или язвенной болезнью (рис. 17-3). При попадании в просвет желудка с заглатываемой слюной или с поверхности гастроскопа, желудочного (дуоденального) зонда НР оказывается в сложной для обитания среде (кислое

содержимое желудка). Однако благодаря своей уреазной активности бактерии могут

существовать в этих условиях. Мочевину, поступающую из

Рис. 17-3.

Микрофотография Helicobacter pylori (окрашивание серебром). Видны многочисленные

бактерии на поверхности желудочного эпителия (по Т.Л. Лапиной, 2000)

кровеносного русла, путем пропотевания через стенку капилляров, уреаза превращает в

аммиак и СО2, которые и нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, создавая

вокруг бактериальной клетки локальное ощелачивание. Аммиак действует раздражающе

на G-клетки APUD-системы, увеличивая секрецию гастрина и соответственно НС1.

Жгутики и спиралевидная форма бактерий обеспечивают активное продвижение вперед, и

НР в окружении уреазы и аммиака проникает из просвета желудка в слой слизи, где

процесс продвижения продолжается. Кроме локального ощелачивания, вокруг бактерий

идет снижение вязкости желудочной слизи - муцин разрушается, и НР достигает через

защитный слизистый барьер покровно-ямочного эпителия слизистой желудка.

Происходит адгезия НР на покровно-ямочный эпителий антрального отдела желудка.

Часть микробов пенетрирует в собственную пластинку через межэпителиальные

контакты. В эпителиальных клетках возникают дистрофические изменения, что снижает

их функциональную активность. Интенсивное размножение и колонизация HP на

слизистой антрального отдела желудка ведут к повреждению эпителия вследствие

действия фосфолипаз. Выделяют ульцирогенный штамм НР, который синтезирует

цитотоксины, активирующие фосфолипазу. В этом случае вероятность изъязвления

слизистой оболочки желудка очень велика. Идет разрушение защитных бел-

ковых компонентов, муцина, что открывает путь НР вглубь слизистой оболочки. Аммиак, воздействуя на эндокринные клетки антрального отдела желудка, уменьшает количество D-

клеток, вырабатывающих соматостатин, и соответственно падает его концентрация. Выброс

гастрина выходит из-под контроля D-клеток, что приводит к гипергастринемии, повышению массы

париетальных клеток и гиперпродукции соляной кислоты. Таким образом, инфицирование НР

может быть первичным, а повышение секреции соляной кислоты - вторичным звеном в

патогенезе язвенной болезни желудка. В подслизистом слое формируется воспалительный

инфильтрат (состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, плазматических и тучных

клеток), происходит некроз эпителия с образованием язвенного дефекта.

Патогенез язвы ДПК сложнее, чем язвы желудка. НР избирательно заселяют только

метаплазированный эпителий и не поражают нормальную слизистую ДПК. Желудочная

метаплазия (замещение цилиндрических клеток эпителия ДПК клетками желудочного

эпителия) наблюдается у 90% больных дуоденальной язвой. Метаплазия позволяет НР

внедряться в клетки слизистой оболочки луковицы ДПК, делая их менее устойчивыми к

повреждению соляной кислотой, пепсином, желчью. Длительный заброс в луковицу ДПК

кислого желудочного содержимого создает благоприятные условия для развития

желудочной метаплазии ее эпителия. Риск развития дуоденальной язвы при выраженном

антральном гастрите и проксимальном дуодените, ассоциированных с НР, превышает

контрольные в 50 раз, а при нормальной слизистой он практически равен нулю.

Интересно отметить, что инфицированность НР достаточно высока - инфицированность

на севере России составляет 50%, на юге и востоке России достигает 80 и 90%

соответственно. Только 1/8 инфицированных НР людей заболевает язвенной болезнью.

Однако язвенная болезнь - это не классическая инфекция и одного инфицирования НР

недостаточно для ее возникновения.

К главным этиологическим факторам язвенной болезни относят также нервно-

психический стресс. Под влиянием длительных или часто повторяющихся

психоэмоциональных перенапряжений (тяжелые нервные потрясения, профессиональные

неудачи и семейные драмы) нарушается координирующая функция коры головного мозга

в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса. Возникает стойкое

возбуждение центров ве-

гетативной нервной системы. Обильная патологическая парасимпатическая импульсация из ЦНС

приводит к гиперсекреции НС1 и гипермоторике желудка. Обильная патологическая

симпатическая импульсация из ЦНС приводит к выбросу катехоламинов в синапсах и мозговом

веществе надпочечников, что вызывает трофические и гемодинамические нарушения в слизистой

желудка. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вызывает усиленную

выработку глюкокортикоидов, что влечет за собой гиперсекрецию желудочного сока, спазм

сосудов, катаболический эффект (увеличенный распад и сниженный синтез белка). Все