Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 75

ксеростомии микрофлора полости рта усиливает свой рост, и возникают воспалительные

процессы ротовой полости, ухудшающие пищеварение и служащие очагом инфекции для

возможных септических осложнений.

17.2.2.3. Нарушение глотания

Глотание - сложный рефлекторный акт, имеющий три фазы: ротовую (произвольную),

глоточную (непроизвольную быструю) и пищеводную (непроизвольную медленную).

Дисфагия (нарушение глотания) определяется как ощущение «застревания» или

препятствия прохождения пищи через полость рта, глотку или пищевод.

Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал, образованный глоткой

и пищеводом, зависит от размеров пищевого комка, диаметра просвета канала, его

перистальтического сокращения, состояния глотательного центра.

Дисфагия, вызванная слишком большим размером пищевого комка или сужением

просвета глотательного канала, называется механической. Дисфагия, связанная с

некоординированными или слабыми перистальтическими сокращениями стенок канала, а

также с нарушением глотательного центра, называется двигательной дисфагией.

Механическая дисфагия может быть обусловлена внутренним или наружным сдавлением

просвета глотательного канала. Пищевод здорового человека благодаря эластичности его стенки

имеет способность растягиваться до 4 см в диаметре. Если же эта способность ограничена до 2,5

см, возможна дисфагия, а при ограничении до 1,3 см дисфагия будет развиваться всегда. Причины

развития механической дисфагии многочисленны. Они могут быть связаны, прежде всего, с

изменением просвета канала (при слишком большом размере пищевого комка или попадании

инородного тела). Возможно внутреннее сужение канала за счет воспалительного процесса

(стоматит, фарингит, эпиглоттит, эзофагит), доброкачественных стриктур (пептические - под

воздействием щелочей, кислот либо лекарственных препаратов, воспалительные - болезнь Крона, кандидоз, ишемические, послеоперационные, радиационные, врожденные), злокачественных

(первичный рак, метастазы) или доброкачественных (ангиома, папиллома, полип) опухолей.

Наружное сдавление глотательного канала может быть связано с шейным спондилитом, остеофитами позвоночника, заглоточным абсцессом, абсцессом средостения, увеличением

щитовидной железы, аневризмой аорты, опухолями средостения, поджелудочной железы, гематомой (после ваготомии) и др.

Двигательная дисфагия возникает вследствие нарушения инициирования глотательного

рефлекса, повреждения скелетных мышц глотки и пищевода или гладких мышц

пищевода. Так, многие заболевания ЦНС приводят к дисфагии. Наиболее тяжелые

расстройства глотания отмечаются при поражении ствола мозга, где располагаются

нервные структуры, ответственные за иннервацию глоточной части участка прохождения

пищевого комка. При этом происходят тяжелые нарушения начальной фазы глотания,

нередко труднообратимые. При цереброваскулярных заболеваниях результатами

дисфагии могут стать аспирационная пневмония, дегидратация организма, потеря массы.

Механизмы глотания нарушаются при таких заболеваниях ЦНС, как полиомиелит и

болезнь Паркинсона, для которых характерны дизартрия, дисфагия из-за слабости мышц

глотки и языка, амиотрофический латеральный склероз с возможной аспирацией во время

или после глотания. Причиной дисфагии может стать также дистрофия мышц языка и

глотки, что сопровождается носоглоточной регургитацией и носовым звучанием.

Возможны поперхивания, аспирация пищей из-за слабости мышц, поднимающих глотку.

Больные обычно переходят на медленный прием мелкоизмельченной пищи, а при

прогрессировании нарушения глотания кормление осуществляется через носовой зонд.

Подобные состояния развиваются, например, при дерматомиозите с нарушением функций

верхнего пищеводного сфинктера и проксимальной поперечно-полосатой мускулатуры

пищевода. При ряде заболеваний - столбняке, бешенстве, истерии - отмечается спазм

глотательной мускулатуры. При этих заболеваниях может развиваться фагофобия - страх

глотания и поэтому отказ от него, что, возможно, связано со страхом аспирации. К отказу

от глотания может привести и болезненное глотание, например, при воспалительном

процессе. Globus histericus - это ощущение «кома» в горле. Некоторые больные ощущают

прохождение пищи по пищеводу, что может быть обусловлено и психосоматическими

расстройствами.

Расстройство глотания отмечается при ботулизме, что вызвано нарушением передачи

импульсов с нервов на мышцы, участвующие в акте глотания. При расстройстве глотания

в большей степени затрудняется проглатывание воды, так как для этого необходимо

максимальное закрытие отверстий, ведущих в нос и трахею, что возможно при

интенсивном сокращении глотательной мускулатуры. Проглатывание воды резко

нарушается при бешенстве, что послужило поводом к суждению о «водобоязни» при этой

болезни.

Причинами развития двигательной (нейромышечной) дисфагии является и повреждение

гладких мышц пищевода. Это отмечается при ахалазии пищевода, ряде коллагеновых

болезней, особенно при склеродермии и метаболической нейромиопатии, связанной с

приемом алкоголя, сахарным диабетом.

17.2.2.4. Нарушение двигательной функции пищевода

Двигательная функция пищевода может быть пониженной (гипокинез, или атония) или

повышенной (гиперкинез). Атонию воспроизводят в эксперименте путем высокого

перерезания n. vagus (И.П. Павлов), что вызывает снижение перистальтики пищевода и в

связи с этим замедление продвижения пищевого комка. Затруднение продвижения пищи

по пищеводу может произойти вследствие его спастического сокращения.

Экспериментально спазм кардиальной части пищевода можно получить при раздражении

симпатического нерва.

Основные двигательные расстройства, поражающие тело пищевода, наблюдаются при

ахалазии, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, диффузном спазме пищевода и

склеродермии.

При ахалазии (отсутствии нормальной проходимости кардиального отдела пищевода) нарушается координация перистальтики из-за потери тормозной нервной регуляции

гладких мышц тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Последний при

глотании не может расслабиться в достаточной степени. В связи с этим пища

задерживается в пищеводе, и он растягивается (мезофагия). Основными причинами

ахалазии пищевода могут быть первичное неврологическое нарушение с поражением ствола

мозга, блуждающего нерва, дегенеративные изменения интрамуральных нервных сплетений: мейснеровского и ауэрбаховского, а также гладких мышц пищевода. Основным механизмом этих

нарушений является дефицит нейротрансмиттера, необходимого для мышечной релаксации.

Вероятнее всего им является вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), что

подтверждается снижением его уровня у больных с ахалазией кардии в сравнении со здоровыми.

Под действием ВИП из нейронов пищевода высвобождается оксид азота, который является

вазодилататором и одновременно релаксантом гладкой мускулатуры. Установлено, что при

ахалазии уровень оксида азота в дистальных гладких мышцах пищевода снижается.

Довольно ранними признаками заболевания являются ощущения наполнения и

сдавливания в груди. При прогрессировании болезни нарастает затруднение

проглатывания пищи, связанное с чувством переполнения пищевода, возможен заброс

(рефлюкс, регургитация) пищи в полость рта, что говорит о ее задержке в расширенном

пищеводе. Эти нарушения усиливаются при эмо-

циональном стрессе и быстрой еде. Задержка пищи в пищеводе вызывает отвращение к

ней и ведет к снижению массы больного. Регургитация пищи усиливается во время еды.

Нередко в рот попадает непереваренная пища, съеденная несколько часов назад, возможна

аспирация пищи в дыхательные пути (что может стать причиной смерти или служить

причиной аспирационной пневмонии). Клиническими проявлениями ахалазии, кроме

дисфагии и регургитации, могут быть боли в грудной клетке, которые объясняются

высокой сократительной активностью пищевода, а также воспалительным процессом в его

слизистой из-за застоя пищи. Вторично возникает изжога, связанная не с

гастроэзофагальным рефлюксом, а с ферментативным расщеплением пищи в самом

пищеводе и образованием большого количества молочной кислоты.

Другой вид патологии - чрезмерное расслабление нижнего пищеводного сфинктера