Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 63

увеличивает активность дыхательных движений, направленных на преодоление

дыхательного дискомфорта. При тяжелых нарушениях вентиляционной функции легких

резко повышается работа дыхательной мускулатуры, что определяется визуально по

ундуляции межреберных промежутков, усилению сокращения лестничных мышц,

отчетливо бывают выражены и физиогномические признаки («игра» крыльев носа,

страдание и утомление). Напротив, у здоровых людей при значительном повышении

минутного объема вентиляции легких под влиянием физической нагрузки возникает

ощущение усиленных дыхательных движений, одышка при этом не развивается.

Дыхательный дискомфорт у здоровых людей может возникнуть при тяжелой физической

работе на пределе их физиологических возможностей.

При патологии самые различные нарушения дыхания в целом (внешнего дыхания,

транспорта газов и тканевого дыхания) могут сопровождаться чувством одышки. При

этом обычно включаются различные регуляторные процессы, направленные на

коррекцию патологических нарушений. При нарушении включения того или иного

регуляторного механизма происходит непрекращающаяся стимуляция центра вдоха,

следствием чего является возникновение одышки.

Источниками патологической стимуляции дыхательного центра могут быть:

• ирритантные рецепторы (рецепторы спадения легких) - их стимулирует снижение

растяжимости легких;

• юкстакапиллярные (J-рецепторы) - реагируют на повышение содержания жидкости в

интерстициальном периальвеолярном пространстве, на повышение гидростатического

давления в капиллярах;

• рефлексы, поступающие с барорецепторов аорты и сонной артерии; раздражение этих

барорецепторов оказывает тормо-

зящее действие на инспираторные нейроны в продолговатом мозгу; при падении

артериального давления уменьшается поток импульсов, в норме тормозящих центр вдоха;

• рефлексы, поступающие от механорецепторов дыхательных мышц при их чрезмерном

растяжении;

• изменения газового состава артериальной крови (падение раО2, повышение раСО2, снижение рН крови) оказывают влияние на дыхание (активируют центр вдоха) через

периферические хеморецепторы аорты и сонных артерий и центральные хеморецепторы

продолговатого мозга.

В зависимости от того, затруднение какой фазы дыхательного цикла испытывает человек, выделяют: инспираторную, экспираторную и смешанную одышку. По продолжительности

одышки отмечают постоянную и приступообразную. Постоянную одышку обычно

разделяют по степени выраженности: 1) при привычной физической нагрузке: 2) при

незначительной физической нагрузке (ходьба по ровному месту); 3) в покое.

Экспираторная одышка (затруднен выдох) наблюдается при обструктивных нарушениях

вентиляции легких. При хронической обструктивной эмфиземе легких одышка

постоянная, при бронхообструктивном синдроме - приступообразная. При рестриктивных

нарушениях вентиляции легких возникает инспираторная одышка (затруднен вдох).

Сердечная астма, отек легких различной природы характеризуются приступом

инспираторного удушья. При хроническом застое и диффузных грануломатозных

процессах в легких, пневмофиброзе инспираторная одышка становится постоянной.

Важно отметить, что не всегда при обструктивных нарушениях вентиляции легких

возникает экспираторная одышка, а при рестриктивных нарушениях - инспираторная.

Такое несоответствие, вероятно, связано с особенностями восприятия больным

соответствующих нарушений дыхания.

В клинике весьма часто степень выраженности нарушения вентиляции легких и степень

выраженности одышки неравнозначны. Более того, в ряде случаев, даже при значительно

выраженных нарушениях функции внешнего дыхания, одышка вообще может отсутствовать.

Кашель - это произвольный или непроизвольный (рефлекторный) взрывной выброс

воздуха из глубоко расположенных дыхательных путей, иногда с мокротой (слизь,

посторонние частицы); может носить защитный и патологический характер. Кашель от-

носят к нарушениям дыхания, хотя это справедливо лишь отчасти, когда

соответствующие изменения дыхательных движений носят не защитный, а

патологический характер. Вызывается кашель следующими группами причин:

механическими (посторонними частицами, слизью); физическими (холодный или горячий

воздух); химическими (раздражающими газами). Наиболее типичными рефлексогенными

зонами кашлевого рефлекса являются гортань, трахея, бронхи, легкие и плевра (рис. 16-6).

Однако кашель может быть вызван и раздражением наружного слухового прохода,

слизистой оболочки глотки, а также далеко расположенных рефлексогенных зон (печень и

желчные пути, матка, кишечник, яичники). Раздражение с указанных рецепторов

передается в продолговатый мозг по чувствительным волокнам блуждающего нерва к

дыхательному центру, где и формируется определенная последовательность фаз кашля.

Чихание - рефлекторный акт, аналогичный кашлю. Вызывается раздражением нервных

окончаний тройничного нерва, расположенных в слизистой оболочке носа.

Форсированный поток воздуха при чихании направлен через носовые ходы и рот.

И кашель, и чихание являются физиологическими защитными механизмами,

направленными на очищение в первом случае бронхов, а во втором - носовых ходов. При

патологии длительные приступы кашля приводят к продолжительному повышению

Рис. 16-6.

Афферентные пути кашлевого рефлекса

внутригрудного давления, что ухудшает вентиляцию альвеол и нарушает кровообращение в

сосудах малого круга кровообращения. Длительный, изнуряющий пациента кашель требует

определенного терапевтического вмешательства, направленного на облегчение кашля и

улучшение дренажной функции бронхов.

Зевота представляет собой непроизвольное дыхательное движение, состоящее из

затяжного глубокого вдоха и энергичного выдоха. Это рефлекторная реакция организма, цель которой - улучшение снабжения органов кислородом при накоплении в крови

углекислого газа. Полагают, что зевота направлена на расправление физиологических

ателектазов, объем которых нарастает при утомлении, сонливости. Не исключено, что

зевота является своеобразной дыхательной гимнастикой, однако она развивается и

незадолго до полной остановки дыхания у умирающих больных, у пациентов с

нарушениями корковой регуляции дыхательных движений и встречается при некоторых

формах невроза.

Икота - спазматические сокращения (судороги) диафрагмы, сочетающиеся с закрытием

голосовой щели и связанными с этим звуковыми явлениями. Проявляется субъективно

неприятными короткими и интенсивными дыхательными движениями. Нередко икота

развивается после чрезмерного наполнения желудка (переполненный желудок оказывает

давление на диафрагму, раздражая ее рецепторы), она может возникнуть при общем

охлаждении (особенно у детей раннего возраста). Икота может иметь центрогенное

происхождение и развивается при гипоксии мозга.

Асфиксия (от греч. а - отрицание, sphyxis - пульс) - угрожающее жизни патологическое

состояние, вызванное остро или подостро возникающей недостаточностью кислорода в крови и

накоплением углекислоты в организме. Асфиксия развивается вследствие: 1) механического

затруднения прохождения воздуха по крупным дыхательным путям (гортань, трахея); 2) нарушения регуляции дыхания и нарушения дыхательной мускулатуры. Асфиксия возможна также

при резком снижении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе, при остром нарушении

транспорта газов кровью и тканевого дыхания, что находится за пределами функции аппарата

внешнего дыхания.

Механическое затруднение прохождения воздуха по крупным дыхательным путям

возникает из-за действий насильственного характера со стороны окружающих или из-за

обтурации крупных дыхательных путей при чрезвычайных ситуациях - при повеше-

нии, удушении, утоплении, при сходе снежных лавин, песчаных оползней, а также при

отеке гортани, спазме голосовой щели, при преждевременном появлении дыхательных

движений у плода и поступлении околоплодной жидкости в дыхательные пути, при

многих других ситуациях. Отек гортани может быть воспалительным (дифтерия,

скарлатина, корь, грипп и др.), аллергическим (сывороточная болезнь, отек Квинке).

Спазм голосовой щели может возникнуть при гипопаратиреозе, рахите, спазмофилии, хорее и др. Он может быть и рефлекторным при раздражении слизистой трахеи и бронхов