Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 53

парасимпатических элементов, иннервирующих сердце. Важно отметить, что повышение

тонической активности симпатического звена вегетативной нервной системы

способствует возникновению аритмий, в то время как стимуляция n. vagus, как правило, повышает электрическую стабильность сердца.

Описаны расстройства сердечного ритма, связанные с заболеваниями головного мозга, особенно часто с нарушениями мозгового кровообращения. Большой интерес вызывают

спонтанные, психогенные по своей природе аритмии у больных неврозами, психопатиями, вегетативной дистонией. Число аритмий психосоматического генеза в наше время

увеличивается.

В эксперименте на животных практически любую из известных форм аритмий - от

простой синусовой тахикардии до фибрилляции желудочков - можно вызвать, воздействуя

на некоторые отделы головного мозга: кору, лимбические структуры и в особенности

гипоталамо-гипофизарную систему, с которой тесно связаны находящиеся в ретикулярной

формации продолговатого мозга центры симпатической и парасимпатической регуляции

сердечной деятельности. Одним из наиболее ярких примеров нарушений ритма,

обусловленных дисбалансом симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной

нервной системы, является снижение электрической стабильности сердца при

психоэмоциональном стрессе. По данным P. Reich et al. (1981), психологический стресс в

20-30% случаев предшествует появлению угрожающих жизни сердечных аритмий.

Патогенез стрессиндуцированных аритмий весь-

ма сложен и до конца неясен. Вполне возможно, что он связан с прямым воздействием

катехоламинов на миокард. Вместе с тем известно, что высокие концентрации адреналина

в крови, активируя β-адренорецепторы почечных канальцев, способствуют усилению

экскреции К+ и развитию гипокалиемии. Последняя вызывает нарушения процессов

реполяризации, создавая условия для развития самих опасных желудочковых тахиаритмий, в том

числе желудочковой фибрилляции и внезапной сердечной смерти. Фармакологическая или

хирургическая симпатэктомия устраняет влияние различных типов стресса на ритм сердца и

повышает электрическую стабильность миокарда. Такой же эффект оказывает и стимуляция

блуждающего нерва, которая способствует угнетению высвобождения норадреналина из

окончаний симпатических нервов и ослаблению адренореактивности сердца.

Говоря о роли эндокринных нарушений в патогенезе аритмий, следует указать, что

избыточная продукция тиреоидных гормонов способствует увеличению количества

адренорецепторов в миокарде и повышению их чувствительности к эндогенным

катехоламинам. По этой причине у больных тиреотоксикозом, как правило, наблюдаются

тахикардия и нарушения сердечного ритма, обусловленные повышением

адренореактивности сердца. Одной из частых «эндокринных» причин нарушений

электрической стабильности сердца является избыточное образование

минералокортикоидов в коре надпочечников (первичный и вторичный альдостеронизм).

Реже аритмии возникают при гиперсекреции глюкокортикоидных гормонов (болезнь и

синдром Иценко-Кушинга) или длительном приеме их фармакологических аналогов.

Механизм аритмогенного эффекта минералокортикоидов и, прежде всего, наиболее

активного из них - альдостерона - связан с дисбалансом Na+/K+ в организме. Альдостерон, действуя на почечные канальцы, вызывает задержку в организме Na+ и усиление

экскреции К+, в результате чего возникает гипокалиемия, которая способствует

нарушению процессов реполяризации и возникновению аритмий по триггерному

механизму (см. ниже). Умеренное аритмогенное влияние глюкокортикоидов обусловлено

тем, что природные (гидрокортизол, кортизол, кортикостерон) и синтетические

(преднизолон, дексаметазон) гормоны этой группы не являются «чистыми»

глюкокортикоидами, они обладают слабым сродством к рецепторам альдостерона в

почечных канальцах. Именно этим свойством объясняется способность данных биоло-

гически активных веществ провоцировать аритмии у пациентов, получающих их

длительное время.

Аритмии, вызванные лекарственными препаратами. Часто причиной аритмий

являются лекарственные препараты, обладающие собственной аритмогенной

активностью. В первую очередь это относится к сердечным гликозидам и диуретикам.

Мочегонные препараты, усиливая экскрецию калия, способствуют возникновению

гипокалиемии. Сердечные гликозиды (дигиталис и др.) имеют свойство накапливаться в

организме, ингибируя при этом Na+/K+- АТФазу, локализованную на сарколемме

кардиомиоцитов. Снижение активности этого фермента сопровождается снижением

уровня К+ и увеличением концентрации Na+ в саркоплазме. Накопление натрия в

цитоплазме кардиомиоцитов приводит к усилению Na+/ Ca2+-обмена, что сопровождается

активным поступлением Са2+ в клетки миокарда и способствует усилению насосной

функции сердца. Однако при этом формируется Са2+-перегрузка кардиомиоцитов. Кроме

того, снижение внутриклеточной концентрации К+ вызывает замедление процессов

реполяризации и тем самым способствует возникновению ранних деполяризаций и аритмий по

механизму триггерного автоматизма.

Лекарственные аритмии могут быть вызваны и антиаритмическими препаратами. У

больных с хронической сердечной недостаточностью, длительное время получавших

блокаторы Na+-каналов (флекаинид, этацизин и др.) или блокатор К+-каналов D-соталол, повышается частота случаев внезапной сердечной смерти и сокращается общая

продолжительность жизни. Было установлено, что D-соталол ингибирует К+-каналы, а это

ведет к замедлению процесса реполяризации, возникновению ранних реполяризаций и

опасных желудочковых аритмий по механизму триггерного автоматизма. Механизм

аритмогенного действия блокаторов Na+-каналов у пациентов с хронической сердечной

недостаточностью неизвестен.

Патогенез нарушений сердечного ритма

Следует выделить два основных механизма нарушений ритма сердечных сокращений: 1) патологию образования импульса и 2) дефекты проведения импульса. Однако чаще

всего аритмии возникают при участии обоих механизмов.

Патология образования импульса может быть обусловлена нарушениями автоматизма и

повышением возбудимости кардиомиоцитов.

Нарушения автоматизма синусового узла и латентных водителей ритма. Различают

нарушения нормального автоматизма, т.е. автоматизма синусового узла, и появление

аномального автоматизма, который обусловлен активацией пейсмекерной функции в

клетках проводящей системы, не являющихся в норме водителями ритма

(атриовентрикулярный узел, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье).

Как известно, в основе процесса любого автоматизма лежит медленная спонтанная

диастолическая деполяризация, постепенно понижающая мембранный потенциал до порогового

уровня, с которого начинается быстрая деполяризация мембраны, или фаза 0 потенциала

действия (рис. 15-18). В кардиомиоцитах рабочего миокарда и в специализированных клетках

потенциал покоя обеспечивается за счет высокой активности электрогенной Na+/K+- АТФазы, которая, в свою очередь, обеспечивает градиент ионов калия и натрия между цитоплазмой клетки

и экстрацеллюлярным пространством. Кроме того, потенциал покоя поддерживается так

называемым током утечки К+ из саркоплазмы во внеклеточное пространство. Оба эти процесса в

совокупности поддерживают отрицательный заряд на внутренней поверхности сарколеммы. В

сократительных кардиомиоцитах ток К+ направлен из клетки наружу и в состоянии покоя остается

неизменным. В клетках проводящей системы сердца этот ток постепенно уменьшается, что и

ведет к развитию медленной спонтанной диастолической деполяризации сарколеммы до

пороговой. Особенно сильно выражена способность к подобной деполяризации в клетках

синоатриального узла, именно поэтому данный узел является водителем ритма сердца.

Изменения нормального автоматизма сердца (времени медленной спонтанной

деполяризации клеток синоатриального узла) приводят к возникновению синусовых

аритмий. На продолжительность спонтанной деполяризации и, следовательно, на частоту

сердечной деятельности оказывают влияние три механизма.

Первый из них (наиболее важный) - скорость спонтанной диастолической

деполяризации. При ее возрастании пороговый потенциал возбуждения достигается

быстрее и происходит учащение синусового ритма. Противоположнъгй эффект, т.е.

замедление спонтанной диастолической деполяризации, ведет к замедлению синусового